Medexpress: Z profesorem Andrzejem Falem, kierownikiem Kliniki Alergologii, Chorób Płuc i Chorób Wewnętrznych w szpitalu MSWiA w Warszawie, prezesem zarządu Polskiego Towarzystwa Zdrowia Publicznego rozmawiamy na temat międzynarodowej konferencji Adamedu, „Kolejny rok pandemii i nowe wyzwania w służbie zdrowia”. Konferencja odbyła się pod wiele znaczącym hasłem – „United we stand, divided we fall”. Czy to jest hasło, które rzeczywiście może być motywem zachęcającym nas do działania w czasie pandemii? Czy kryje się w nim strategia na to jak sobie z pandemią poradzić?
Andrzej Fal: Myślę że w tym haśle kryje się kilka rzeczy. Ono towarzyszyło zarówno pierwszej edycji konferencji w grudniu jak i drugiej, teraz niedawno. Po pierwsze – pandemia z definicji jest zdarzeniem ogólnoświatowym. W związku z tym wszyscy mamy ten sam problem i chociażby z czystego pragmatyzmu powinniśmy się jednoczyć. Po drugie – pandemia związana z zakażeniem wirusowym wymusza na nas pełną współpracę pomiędzy biologami i wszystkimi innymi specjalistami. Po trzecie „United we stand” to jest odpowiedzialność społeczna, bo cały czas mówimy o tym, że trzeba nosić maski, trzeba się dezynfekować, trzymać dystans. Teraz przeszliśmy do kolejnego etapu, pozyskaliśmy lepsze narzędzia, czyli szczepienia. Będą one skuteczne tylko wtedy, gdy wszyscy się zaszczepimy i osiągniemy odporność populacyjną. W tych trzech aspektach to hasło wydaje mi się oddawać w całości ducha konferencji.
Mówi Pan Profesor o zjednoczeniu sił. I rzeczywiście - w międzynarodowej konferencji Adamedu wzięło udział 40 000 lekarzy z 9 krajów, więc jest to godny przykład pokazujący jak takie zjednoczenie może wyglądać. Prowadził pan dwa bardzo ważne panele podczas tego wydarzenia. Jeden z nich dotyczył ekonomii zdrowia w erze Covid-19 i perspektyw na najbliższe lata. Jakie wnioski płyną z tego właśnie panelu?
A.F.: Większość dyskutantów zgodziła się, że ochrona zdrowia na całym świecie niewątpliwie przeżyła potwornie ciężki rok ze względu na walkę z chorobą Covid-19. Ale to wcale nie oznacza, że będzie lżej w momencie wygaszania pandemii. Wskazuje na to kilka czynników. Po pierwsze, zaciągnęliśmy potężny dług zdrowotny. To nieświadczone usługi medyczne dla osób, które albo bały się przyjść do szpitala czy do poradni, albo nie mogły, bo dana placówka była przeznaczona tylko dla osób z Covid-19. Z powodu pandemii część jednostek była po prostu nieczynna. Ten dług systemy finansowania i pracownicy zawodów medycznych będą musieli spłacić. Druga rzecz, która nas czeka, to jest nie do końca jeszcze oszacowana liczba osób z długoterminowymi, być może dożywotnimi powikłaniami po Covid-19. Wymienia się tu na pierwszym miejscu zwłóknienie płuc, zwłóknienie serca, nasilenie niewydolności nerek itd. Nie wiemy jeszcze, jak liczna będzie to grupa, ale nawet jeśli założymy, że to będzie około 10% tych co chorowali ( ponad 150, może 200 mln ludzi na świecie), to mówimy o dodatkowej grupie 20 milionów pacjentów przewlekle chorych. To są potężne wyzwania organizacyjne, merytoryczne i również i finansowe.
Myśląc o przyszłości, zaczynamy pewnie trochę obawiać się spłacania tego długu, bo nie jest to na pewno proste zadanie. Czy są już na to jakieś pomysły ze strony ekspertów?
A.F.: Po pierwsze, ten dług będzie spłacany przez wiele lat. Amerykańscy ekonomiści zdrowia oszacowali jego globalną wartość na około 3 tryliony (!) dolarów. To jest niesamowita kwota. Oczywiście że pomysły są, ale to jest dług wymagający. Jeżeli nie będziemy go spłacać to osoby, u których został zaciągnięty, czyli przewlekle chore na różne schorzenia – kardiologiczne, pulmonologiczne, metaboliczne – będą wiodły życie coraz gorszej jakości i będą umierały. Może dojść nawet do tego, że będziemy pierwszym pokoleniem, które będzie żyło krócej niż pokolenie rodziców. Zawsze w historii, z wyjątkiem okresów dużych wojen, pokolenie dzieci żyło dłużej niż pokolenie rodziców. Jak chcemy spłacać ten dług? Schemat ochrony zdrowia w Polsce i w Europie jest bardzo podobny, niezależnie od poziomu finansowania. Wszędzie system będzie wymagał przeformatowania. Wydaje się, że najbardziej niedoceniany element, czyli ambulatoryjna opieka specjalistyczna, będzie najistotniejszym w spłacaniu długu . Najistotniejszym problemem jest brak dostępu do specjalistów. W związku z tym, myślę że większość krajów zdecyduje się na wzmocnienie tej części systemu poprzez np. włączenie do AOS procedur jednodniowych, zwiększenie czasu przeznaczanego dla jednego pacjent, mówiąc krótko, na organizacyjną i ekonomiczną rozbudowę ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.
Wzmocnienia AOS może być rzeczywiście jedną z tych ścieżek, które będą ułatwiały zmiany na lepsze w ochronie zdrowia po pandemii, ale czy jeszcze jakieś inne rozwiązania są proponowane w tym kontekście?
A.F.: Oczywiście. Jest ścieżka, o której wciąż w Polsce dyskutujemy a w wielu krajach zaczęto ją realizować. Ze względu na starzenie się populacji potrzebujemy coraz więcej ośrodków, które będą się specjalizował nie w leczeniu ciężko chorych seniorów, ale w doradzaniu, prowadzeniu rehabilitacji, w umożliwieniu im normalnego życia. Mamy w tej chwili dosyć zdrowe pokolenie 70-latków. Niestety, ci słabsi, bardziej chorzy nie przetrwali pierwszej części pandemii. I tak naprawdę drugą zmianą systemową, moim zdaniem, powinno być przesunięcie, czy przekształcenie części łóżek „ostrych”, internistycznych w szpitalach w łóżka dzienne, tygodniowe, turnusowe, takie opiekuńczo-rehabilitacyjne dla osób starszych. Nie mówię tu o DPS-ach czy ZOL-ach, ale o bardzo dobrze zorganizowanych miejscach, gdzie rehabilitacja i prewencja drugo- czy trzeciorzędowa spowodują, że starsi ludzie będą żyli nie tylko dłużej, ale ich życie będzie miało lepszą jakość. Na razie Polska pod tym względem wypada bardzo słabo. Wzrosła u nas średnia przeżycia, natomiast jeżeli już popatrzymy na średnią przeżycia skorygowaną o jakość życia, to te wskaźniki pozostawiają dużo do życzenia. Myślę, że czas po pandemicznej restrukturyzacji systemu opieki zdrowotnej jest dobrym momentem, żeby również ten problem wziąć pod uwagę.
A co możemy dziś powiedzieć na temat syndromu post covidowego? Bardzo dużo słyszy się między innymi o tym, że pojawia się coraz więcej pacjentów, którzy mają, na przykład, objawy neurologiczne. Czy już wiemy coś więcej na ten temat?
A.F.: W tym momencie nie znamy jeszcze pełnego spectrum zespołu post-covid, ale jeżeli popatrzymy na analizy kohortowe obejmujące kilkanaście do kilkudziesięciu tysięcy pacjentów, to rzuca się w oczy pewna powtarzalność objawów co najmniej 6 miesięcy po przechorowaniu Covid-19,. Niezależnie od tego, czy mówimy tu o badaniach chińskich, włoskich czy amerykańskich, to jest to zauważalne. Na czele jest zespół zmęczeniowy. W zależności od danych, 20–60% osób pół roku po chorobie nadal uważa, że nie wróciło do wydolności, że są bardziej zmęczeni, że nie są w stanie pracować, że dla pełni funkcjonowania wymagają więcej odpoczynku. Drugą bardzo istotną grupą są skarżący się na zaburzenia snu. Trzecia grupa, to pacjenci, którzy odczuwają duszność. Jak wiemy, duszność jest odczuciem subiektywnym, ale my próbujemy ją obiektywizować badaniami. I tak na przykład robimy 6-minutowy test chodu. Ten prosty test wysiłkowy pokazał, że pół roku po przechorowaniu Covid-19 w północnych Włoszech 26 do 30% pacjentów ma gorszy wynik niż powinni mieć, bądź gorszy niż mieli przed choroba. Podobnie, jeżeli zrobimy test dyfuzji gazów to około 30% w tej samej populacji badanej nie wróciło do normy sprzed infekcji lub normy dla swojej płci i wieku.
Chciałbym przy okazji tej rozmowy przekazać informację o inicjatywie na stronie naukaprzeciwpandemii.pl, gdzie 5 dni temu pojawiła się druga Biała Księga: „Charakterystyka choroby COVID-19, objawy oraz skutki zdrowotne. Rekomendacje i doświadczenia polskich klinicystów”. Czternastu klinicystów z różnych dziedzin medycyny dzieli się swoją wiedzą na temat objawów Covid-19 oraz skutków krótko- i długoterminowych choroby.
W konferencji wzięło udział wielu zagranicznych ekspertów. Wiemy oczywiście, że każdy kraj ma swój system ochrony zdrowia i swoje wyzwania, natomiast zastanawiam się, czy po tej konferencji wyłonił się jakiś wspólny mianownik dotyczący kierunku zmian po pandemii?
A.F.: Chciałbym przede wszystkim zacząć od gratulacji dla organizatorów. Zorganizować konferencję, która obsługuje równolegle 6 stref czasowych, 9 krajów, ponad 40 tys. zalogowanych to wielkie wyzwanie logistyczne i bardzo serdecznie organizatorom i finansującym to przedsięwzięcie gratuluję. To wielki sukces. Spędziłem z całą tą drużyną prawie miesiąc na przygotowywaniu wszystkich szczegółów i widziałem, jak potężną pracę w to włożyli i jaki to dało efekt. Okazuje się, że pomimo iż w dyskusji brali udział zarówno lekarze POZ, specjaliści z AOS, ordynatorzy, profesorowie akademiccy z krajów bardzo różniących się zarówno organizacją opieki zdrowotnej, geograficznie, klimatycznie, kulturowo, gęstością zaludnienia to na koniec okazało się, że kilka problemów opieki zdrowotnej jest zawsze takich samych. To kwestie zbudowania zaufania pacjenta do lekarza, przezwyciężenia jego obaw oraz chęć wymiany doświadczeń. Na tak potężnym forum radością i przyjemnością było dzielenie się swoimi przypadkami, przekazywanie kolegom odległym o 7000 km sposobu postępowania z konkretnymi pacjentami albo z konkretnymi, u nich jeszcze nie opisanymi zespołami objawów. Myślę, że w świecie nauki i medycyny nie ma większej wartości. Skala jest odpowiedzialna za efekt.
Nas również cieszą takie wydarzenia, tym bardziej że, tak jak wspomnieliśmy, trzeba zewrzeć szyki. „United we stand, divided we fall” – pamiętajmy o tym haśle zwłaszcza po pandemii. Dziękuję Panie Profesorze za rozmowę.
