17 grudnia w Warszawie odbyło się spotkanie poświęcone kluczowym wyzwaniom, przed jakimi stanie system ochrony zdrowia w kolejnym roku. Będzie to, ze względu na polską prezydencję w UE, rok szczególny. Polska określiła priorytety swojej prezydencji, skoncentrowanej wokół kwestii szeroko rozumianego bezpieczeństwa. W ochronie zdrowia wiodącymi tematami będą, obok bezpieczeństwa lekowego: cyfryzacja, profilaktyka oraz zdrowie psychiczne dzieci i młodzieży, które chcemy, jako kraj, wprowadzić na stałe do agendy Komisji Europejskiej.
- Choć obszar zdrowia należy do kompetencji państw członkowskich, Parlament Europejski chce podejmować więcej inicjatyw w tym zakresie. Już w 2019 roku z inicjatywy Polski obszarem chorób nowotworowych zajęła się specjalnie powołana podkomisja. Powstał Europejski Plan Walki z Rakiem, a deklaracje nowego komisarza ds. zdrowia idą w kierunku przygotowania analogicznych programów m.in. dla chorób kardiologicznych i neurodegeneracyjnych – mówił Adam Jarubas, eurodeputowany (w grudniu wybrany na przewodniczącego nowej Komisji Zdrowia PE). O wspólnych wyzwaniach Polski i całej Unii Europejskiej – takich jak zmiany demograficzne, profilaktyka uzależnień, zwłaszcza wśród młodych (e-papierosy!) czy otyłość mówił z kolei prof. Bolesław Samoliński.
Jednak, jak podkreślał w podsumowaniu kilkugodzinnej dyskusji dr Jakub Gierczyński, lista zagadnień, które mogą i powinny być poruszone podczas polskiej prezydencji, jest dłuższa. - Kwestią bezspornie najważniejszą jest w tej chwili poziom publicznych wydatków na zdrowie - zaznaczył.
- Musimy stanąć w prawdzie. Nakłady na zdrowie rosną, ale nie są jeszcze wystarczające – mówił wiceminister zdrowia Wojciech Konieczny. Polityk Lewicy był wyraźnie na rozdrożu: z jednej strony podkreślał, że dzięki wzrostowi udało się rozwiązać np. problem wynagrodzeń w ochronie zdrowia, z drugiej – przyznawał, że wysokość nakładów nie pozwoli na uzdrowienie systemu. – Ale to już jest na horyzoncie – przekonywał, dodając, że mamy za sobą czas, w którym konieczne wydawało się „podwojenie nakładów”. Jednak dr Jakub Gierczyński, przywołując listopadowy raport OECD podkreślał, że patrząc na wydatki w przeliczeniu na głowę mieszkańca (EUR PPP) Polska wydaje 1,9 tys. EUR, Czechy nieco ponad 2,8 tys. a średnia unijna to blisko 3,6 tys. – niewiele więc przekraczamy poziom, w którym by osiągnąć średnią, musielibyśmy właśnie nakłady podwoić.
I choć dyskusja podczas grudniowego posiedzenia koncentrowała się raczej wokół wyzwań i planów na 2025 rok (i zapewne kolejne lata), w tle mocno wybrzmiewało pytanie o ramy finansowe, w jakich przyjdzie podejmować decyzje. Czy, na przykład, zostaną podjęte decyzje rozszerzające dostępność do już prowadzonych programów lekowych. Przykładem może być leczenie depresji lekoopornej. Program lekowy jest, ale – jak mówił prof. Piotr Gałecki, konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii, wyśrubowane kryteria powodują, że zamiast około tysiąca pacjentów – jak było zakładane na etapie prac nad nim – obejmuje ok. 150. Po roku funkcjonowania eksperci przygotowali wniosek o zmianę, złagodzenie kryteriów – chodzi m.in. o umożliwienie włączania do programu również pacjentów z pierwszym epizodem choroby czy zniesienie limitu wieku (75 lat). To ważne, o czym świadczą liczne głosy ekspertów podczas spotkania MRS, podkreślających jak dużym – i rosnącym – wyzwaniem jest pogarszające się zdrowie psychiczne seniorów. - Esketamina, w odróżnieniu od powszechnie stosowanych leków antydepresyjnych daje natychmiastowy efekt. Pacjent dostaje lek, mija dziesięć minut i zaczyna się uśmiechać – tłumaczył prof. Gałecki, dodając, że lek ma również wysoką skuteczność.
Część uczestników panelu swoje obawy formułowała bardzo wprost. Prof. Leszek Czupryniak, podkreślając jak wiele dobrego wydarzyło się w ostatnich kilku latach w obszarze leczenia cukrzycy, jeśli chodzi o refundację – a więc i dostępność – nowych terapii, stwierdził nawet, że informacje na temat kryzysu finansów NFZ rodzą obawy o możliwość nie tylko zatrzymania postępu, ale wręcz cofnięcia niektórych decyzji. To czarny scenariusz, ale niewiele mniej optymistycznym byłoby „tylko” zatrzymanie korzystnego dla pacjentów kierunku. Bo epidemiologia w zakresie cukrzycy to jedno (jak oceniał ekspert, w Polsce z cukrzycą typu 2 żyje ok. 4 mln osób, z czego kilkaset tysięcy nie jest zdiagnozowanych), epidemia otyłości – w której leczeniu zastosowanie mają te same leki – drugie. To jedno z podstawowych wyzwań zdrowia publicznego, a na poziomie indywidualnym – choroba, w której lekarz w tej chwili może pacjentowi zaproponować skuteczne (choć nierefundowane) leczenie. – Do niedawna jedyną medyczną interwencją była chirurgia bariatryczna – przypominał specjalista.
Z pewnością decyzje dotyczące refundacji nowoczesnych leków diabetologicznych, jakie zapadły w 2019 roku, można uznać za rewolucję. Teraz, jak podkreślali eksperci, rewolucją są przede wszystkim systemy monitorowania glikemii, do których dostępność zaczęła się zwiększać w styczniu 2023 roku. – Wiadomo, że skala refundacji zaskoczyła Ministerstwo Zdrowia – komentował prof. Czupryniak, dodając, że wielu pacjentów nie wyobraża sobie w tej chwili życia bez tego rozwiązania i konieczności stosowania glukometrów. - Korzyści są oczywiste – eliminacja ciężkich niedocukrzeń i zmniejszenie o połowę lekkich. Spadła liczba wyjazdów karetek do przypadków hipoglikemii – wyliczał korzyści. W styczniu 2024 roku refundacją objęto wszystkie ciężarne z cukrzycą. - W tej chwili walczymy o wszystkich pacjentów poddawanych insulinoterapii.
Rośnie, jak przyznał prof. Czupryniak, zapadalność na cukrzycę typu 1. - Diagnozujemy coraz więcej młodych dorosłych, ale wiadomo że choroba nie zaczyna się w momencie rozpoznania, ale kilka lat wcześniej, a w jej pierwszych etapach pojawiają się określone kombinacje przeciwciał – tłumaczył. Dlatego poszczególne kraje wprowadzają lub rozważają wprowadzenie badań przesiewowych młodzieży, właśnie pod kątem przeciwciał. Jednak, jak podkreślił prof. Czupryniak, te decyzje nie są wolne od kontrowersji, również wśród lekarzy: wystąpienie kombinacji przeciwciał jest przesłanką, że choroba może się rozwinąć, a nie diagnozą choroby. Wynik może stanowić spore obciążenie psychiczne. Czy Polska pójdzie śladem na przykład krajów skandynawskich, które takie badania wykonują?
Na razie inny obszar, w którym również państwa skandynawskie wytyczają ścieżki, stanowi jeszcze bardziej palący problem. Jak podkreślał prof. Czupryniak (któremu wtórowali inni eksperci, w tym reprezentujący Rzecznika Praw Obywatelskich Piotr Mierzejewski), borykamy się z dramatem wielu pacjentów w wieku senioralnym, zwłaszcza podeszłym, którymi po zakończonym etapie leczenia szpitalnego nie ma się kto zająć. – Zjawisko tzw. babek świątecznych, czyli seniorów podrzucanych do szpitali przed świętami czy w okresie wakacyjnym nie jest wcale tak powszechne, choć przypadki się zdarzają. Realnym problemem jest przedłużanie hospitalizacji np. na oddziałach wewnętrznych seniorów, którym nikt nie jest w stanie zapewnić opieki. Rodziny, w każdym razie osoby bliskiej, nie ma lub nawet jeśli jest i takiej opieki chciałaby się podjąć, nie ma ku temu żadnej możliwości – wskazywał. W ocenie prof. Czupryniaka konieczne jest szybkie podjęcie kierunkowych decyzji dotyczących integracji systemów opieki zdrowotnej i wsparcia społecznego. Nie wszystko, jak podkreślano w trakcie dyskusji, rozwiąże większa liczba łóżek opieki długoterminowej, bo gwałtowne starzenie się społeczeństw powoduje, że finansowo model opieki instytucjonalnej jest nie do utrzymania. – Trzeba tworzyć takie warunki, by seniorami jak najdłużej opiekować się w ich miejscach zamieszkania – zgadzali się eksperci.
Choć cukrzyca kojarzyła się przez dekady z wiekiem senioralnym, w coraz większym stopniu dotyka ludzi stosunkowo młodych – a cukrzyca typu 1 przede wszystkim młodych, również dzieci. Prof. dr hab. Małgorzata Myśliwiec, wojewódzka konsultant w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej podkreślała rolę profilaktyki powikłań tej choroby. - Systemy ciągłego monitorowania glikemii powinny mieć refundowane nie tylko dzieci i młodzi dorośli. Pompy insulinowe są refundowane do 26 roku życia. Efekt? Mamy najlepiej wyrównanych pacjentów z 56 krajów, ale potem finansowanie pomp jest wycofywane i te wyniki są znacząco gorsze, pojawiają się powikłania – zwracała uwagę, podkreślając, że kraje Europy Zachodniej w coraz szerszym zakresie odchodzą od monitorowania cukrzycy glukometrami. - Nowoczesne technologie to mniej absencji chorobowych, mniej hospitalizacji, lepsza jakość życia – przypominała. - Cukrzycy nie można leczyć „średnio”, bo tak leczony pacjent w wieku 60-70 lat będzie miał wszystkie możliwe powikłania. Koszt ich leczenia będzie większy niż koszt dobrego leczenia cukrzycy.
Potężny blok zagadnień, poruszanych podczas grudniowego spotkania MRS dotyczył chorób zakaźnych.
- Za każdym razem, jak w resorcie zdrowia nastaje nowy minister, składamy nowy wniosek o stworzenie Narodowego Programu Eliminacji HCV. Dostępne są bardzo dobre leki, do tego coraz tańsze, a więc nie stanowią aż tak dużego obciążenia dla budżetu państwa. Mamy refundowany program terapeutyczny, który świetnie funkcjonuje. Jednak plan eliminacji tego zakażenia wymaga przeprowadzania na szeroką skalę testowania, a więc identyfikacji osób, które są zakażone i o tym nie wiedzą. Wielokrotnie mówiliśmy, że unikniemy w ten sposób olbrzymich kosztów związanych z leczeniem marskości wątroby, raka wątroby, z transplantacjami. Sprawa jest prosta, bo test kosztuje kilka złotych, a moglibyśmy odnieść wielki sukces pod postacią eliminacji HCV. To wstyd dla nas, że wszystkie kraje wokół mają już taki program - mówił prof. Krzysztof Tomasiewicz, prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, przewodniczący Polskiej Grupy Ekspertów HCV, podczas debaty Medycznej Racji Stanu.
Doktor Michał Sutkowski, prezes elekt Kolegium Lekarzy Rodzinnych przypomniał, że badanie anty-HCV jest dostępne w podstawowej opiece zdrowotnej w ramach budżetu powierzonego na diagnostykę, ale one nie zastąpią badań skriningowych. W placówkach podstawowej opieki zdrowotnej rocznie w kierunku HCV testowanych jest ok. 83 tys. osób, gdy tymczasem, żeby osiągnąć cele stawiane w zakresie eliminacji HCV przez WHO, musielibyśmy rocznie testować minimum 2 mln osób. Zgodnie z rekomendacjami Polskiej Grupy Ekspertów HCV badania przesiewowe powinny być realizowane w placówkach POZ, w SOR-ach oraz w zakładach karnych (ze względu na duży odsetek zakażonych HCV wśród osadzonych).
W ostatnich latach rośnie problem zakażeń HIV. Prof. Miłosz Parczewski, konsultant krajowy w dziedzinie chorób zakaźnych przypominał, że w Europie z wirusem HIV żyje ok. 2,3 mln osób - głównie w Rosji, Ukrainie i na Białorusi, zaś nasz region, w porównaniu z innymi krajami, jest stosunkowo najmniej dotknięty zakażeniami. Jest, a w każdym razie był, bo od roku 2022 nastąpił wyraźny, wręcz gwałtowny przyrost liczby zakażeń HIV a także przypadków innych chorób przenoszonych drogą płciową. I choć mamy bardzo dobry, można powiedzieć wzorcowy, program leczenia zakażonych, w obecnej chwili nie możemy powiedzieć, że panujemy nad sytuacją. Przede wszystkim dlatego, że nie osiągamy poziomu 95 proc. zdiagnozowanych nosicieli. – W tej chwili trzeba szacować, że nawet ponad 20 proc. zakażonych jest nieświadomych tego faktu – mówił ekspert. Ten odsetek może sięgać nawet 30 proc. Konieczna, jak podkreślał, jest zmiana podejścia do testowania, tak by testy były wykonywane i dostępne powszechnie – w placówkach POZ, w szpitalach (na SOR), ale również do samodzielnego wykonania. Dużym problemem jest fakt, że nawet połowa zakażonych jest diagnozowana późno, wręcz z rozwiniętym AIDS. Problemem jest też to, że ok. 15 proc. zdiagnozowanych pacjentów jest nieleczonych – głównie dotyczy to migrantów. Brakuje nam też rozwiązań w zakresie profilaktyki przedekspozycyjnej, choć – jak przypominał prof. Parczewski – wiele krajów ją finansuje ze względu na wysoką skuteczność w zapobieganiu nowym zakażeniom.
O konieczności ofensywy i nowego otwarcia w podejściu do testowania – w obszarze HCV czy HIV – mówił też dr Paweł Grzesiowski, Główny Inspektor Sanitarny. Jak podkreślił, dotyczy to wszystkich chorób zakaźnych o przewlekłym przebiegu, bo w ostatnich latach zmieniała się również – na niekorzyść – sytuacja w zakresie gruźlicy lekoopornej. - Rośnie liczba przypadków gruźlicy lekoopornej, pandemia i wojna wygenerowały ogromne migracje, również z Afryki i Azji – przypomniał. Problemem jest również to, że pacjenci „znikają”, brakuje rozwiązań w zakresie monitoringu.
GIS zapowiedział również kroki mające na celu poprawę realizacji PSO. Na początku 2025 roku ruszy „spis powszechny szczepionych dzieci i młodzieży” – inspektorzy sanitarni odwiedzą poradnie POZ, by uporządkować wiedzę na temat poziomu zaszczepienia (i niezaszczepienia). W 2025 roku – być może w połowie – są też spodziewane zmiany w zakresie karty szczepień, konkretnie zaś przejście z papierowej dokumentacji na e-kartę szczepień.
Czy będą istotne zmiany w podejściu do szczepień osób dorosłych? Prof. Alicja Chybicka, która w Sejmie zajmuje się m.in. zdrowotnym aspektem polityki senioralnej upominała się zwłaszcza o decyzje dotyczące szczepienia przeciw półpaścowi. Szczepionka jest co prawda refundowana dla seniorów, jednak ciągle pozostaje dla dużej części tej grupy bardzo droga i niedostępna, zaś seniorzy nie są jedyną grupą, która tego szczepienia potrzebuje: na liście są pacjenci z chorobami autoimmunologicznymi, a także – jak mówiła prof. Chybicka – pacjenci po przeszczepieniach.
Choć lista wyzwań, problemów a nawet obaw, poruszanych podczas spotkania podsumowującego rok była długa, trudno nie zauważyć, że mówiono również o sukcesach, a także – nadziejach na pozytywne rozstrzygnięcia, jakie mają szansę zapaść w kolejnych miesiącach.
Niewątpliwym sukcesem, jak mówiła prof. Myśliwiec, jest wprowadzenie do bilansu sześciolatka lipidogramu, badania przesiewowego w kierunku hipercholesterolemii rodzinnej. Dlaczego akurat do bilansu sześciolatka? Jak mówiła specjalistka, ten bilans ma stosunkowo wysoką zgłaszalność – powyżej 70 proc. – Przy bilansach dwulatka i czterolatka jest ona nawet poniżej 50 proc. – podkreśliła. I choć bilans sześciolatka nie będzie bezinwazyjny, bo konieczne będzie pobranie krwi, dzięki temu będzie można zdiagnozować nie tylko dziecko. – To badanie dosłownie ratujące życie wielu młodych dorosłych, matek, ojców dziecka, u którego zdiagnozowana zostanie choroba – przypominała.
Duże nadzieje eksperci wiążą z planami rozszerzania programu badań przesiewowych noworodków i włączania kolejnych chorób do panelu. Polski program jest oceniany jako bardzo dobry i świetnie działający, ale – jak mówili eksperci – możliwości medycyny cały czas idą do przodu i można diagnozować (jeszcze) więcej chorób. - Badania przesiewowe noworodków to niewątpliwy sukces, obserwujemy rozwój, ekspansję programów przesiewowych w świecie – mówiła prof. Jolanta Sykut-Cegielska, konsultant krajowa w dziedzinie pediatrii metabolicznej, podkreślając jednocześnie, że rozszerzaniu programu przesiewowego musi towarzyszyć rozwaga. Bo wyniki badania przesiewowego dają możliwości – jeśli jest terapia to leczenia, jeśli nie ma, choćby lepszego przygotowania na wyzwania związane z chorobą, ale nie zawsze odchylenie genetyczne przekłada się na objawową chorobę.
Oczywiście, włączanie nowych badań do przesiewu noworodków ma sens zwłaszcza wtedy, gdy są dostępne terapie, które można zastosować (lub, przynajmniej, można zaproponować pacjentowi inne formy opieki, leczenia objawowego, wsparcia). Podczas spotkana MRS prof. Alicja Chybicka zapowiedziała konferencję, jaka na początku stycznia będzie mieć miejsce w Sejmie, poświęconą leukodystrofii metachromatycznej, uwarunkowanej genetycznie chorobie spichrzeniowej, upośledzającej rozwój mieliny, prowadzącej do demielinizacji w mózgu i nerwach obwodowych. Od kilku lat w MLD jest zarejestrowana terapia genowa – jeden z najdroższych leków na świecie. Eksperci chcą przygotować rozwiązanie na wzór programu lekowego SMA. Jak podkreślała prof. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska, przewodnicząca Towarzystwa Neurologii Dziecięcej, jest nadzieja, że leczenie MLD „znajdzie swoje miejsce w systemie”.
O systemowych zmianach w obszarze ginekologii i położnictwa mówiła konsultant krajowa, prof. Ewa Wender-Ożegowska. Jak podkreślała, jednym z palących problemów jest realizacja zapowiedzi dotyczącej poprawy dostępności do znieczulenia okołoporodowego. - Anestezjolodzy bronią się przed jednoczesnym znieczulaniem kilku rodzących. Jeden z punktów w których gonimy Europę – przyznała. Można natomiast mówić o sukcesie, jeśli chodzi o dostępność do diagnostyki prenatalnej. - Odsetek kobiet, które skorzystały, zwiększył się o 25 proc., ale część ośrodków ma problem z rozliczeniem przez NFZ wykonanych procedur – podkreśliła, dodając, że minister zdrowia obiecała uregulowanie wszystkich wykonanych procedur. Wyzwaniem są – między innymi – szczepienia. – Szczepienia przeciw krztuścowi, które jest bezpłatne od października 2024 roku, ciągle nie jest zbyt popularne. Konieczne jest budowanie świadomości ciężarnych na temat profilaktyki – mówiła, akcentując rolę, jaką mają do spełnienia w tym zakresie położne. Nawiązała też do jednego z wątków dyskusji, czyli systemów monitorowania glikemii. – Mimo refundacji odpłatność dla wielu ciężarnych i tak jest zaporowa, a monitorowanie glukometrem nie jest optymalne – przyznała.
W debacie mocno wybrzmiał też problem adherencji, stosowania się pacjentów do zaleceń. - 60 proc. pacjentów nie stosuje się do zaleceń lekarskich. Adherence jest wyzwaniem, bo możemy refundować coraz to nowe terapie, ale co z tego, jeśli pacjenci nie będą współpracować. Dotyczy to również pacjentów korzystających z bezpłatnych leków – realizują recepty, leki zalegają w szufladach, w ten sposób nie osiągniemy niczego – mówiła Grażyna Mierzejewska, jedna z liderek Medycznej Racji Stanu.
