Medyczna Racja Stanu od kilku lat wspiera poprawę sytuacji pacjentów z chorobami rzadkimi. W 2021 r. został przyjęty przez Radę Ministrów Plan dla Chorób Rzadkich na lata 2021-2023, który przewiduje utworzenie krajowych ośrodków referencyjnych, określonych dla wybranej choroby rzadkiej lub grupy takich chorób, które będą pełnić kluczową rolę w integracji opieki, a także współpracujących z nimi centrów eksperckich. Ma zostać poprawiony dostęp do diagnostyki – w tym molekularnej. Ponadto mają powstać rejestry medyczne poszczególnych chorób rzadkich, platforma informacyjna oraz paszport chorego z chorobą rzadką. Na realizację Planu dla Chorób Rzadkich przeznaczono ok. 130 mln zł.
Diagnostyka kluczem do rozpoznania
Prof. Anna Latos-Bieleńska, konsultant krajowa w dziedzinie genetyki klinicznej mówiła o roli diagnostyki genetycznej, która może skrócić odyseję diagnostyczną i pozwala na realizację planów prokreacyjnych chorych. Poinformowała, że z końcem tego roku zostaną wprowadzone do koszyka świadczeń gwarantowanych nowoczesne metody diagnostyki genetycznej, a w ciągu trzech miesięcy pojawi się nowa specjalizacja - pielęgniarka genetyczna, dzięki pracy której lekarz genetyk będzie mógł przyjąć dwa razy więcej pacjentów. Dobiegają też końca prace nad programem specjalizacyjnym w zakresie genetyki molekularnej. Zwróciła uwagę, że brakuje ustawy o testach genetycznych.
Prof. Krystyna Chrzanowska, kierująca Zakładem Genetyki Medycznej i Poradnią Genetyczną Instytutu „Pomnik-CZD” zwróciła uwagę na trudny dostęp do specjalistów. W zakresie genetyki klinicznej mamy 150 specjalistów w całym kraju, z czego 1/3 jest już emerytowanych. - Dlatego trzeba zachęcać, aby lekarze wybierali tę specjalizację. Będziemy też zabiegać o powstanie w Polsce sieci ośrodków eksperckich dysponujących personelem o najwyższych kwalifikacjach. Będą one dawać wskazówki do realizacji pewnych zdań w placówkach bliżej zamieszkania pacjenta – poinformowała.
Każdy nowy jest przełomem
Jak podkreślił ekspert Medycznej Racji Stanu dr Jakub Gierczyński, w chorobach rzadkich każdy nowy lek jest przełomem oczekiwanym przez pacjentów i klinicystów.
Według danych ministra zdrowia, w 2022 r. refundacją objęto 115 nowych cząsteczko-wskazań, w tym 37 w chorobach rzadkich, a do lipca 2023 r. zrefundowano 31 nowych cząsteczko-wskazań z zakresu chorób rzadkich na 97 nowych cząsteczko-wskazań ogółem.
Jak wskazał Stanisław Maćkowiak, prezes Federacji Pacjentów Polskich, chorzy na choroby rzadkie bardzo dobrze oceniają działanie Funduszu Medycznego, na który rocznie alokowane jest 4,2 mld zł, w tym na refundacje leków w chorobach rzadkich i onkologicznych 720 mln zł. Mam nadzieję, że ten trend się utrzyma – zaznaczył.
Prof. Anna Kostera-Pruszczyk, kierująca Katedrą i Kliniką Neurologii WUM mówiła o wielodyscyplinarności opieki nad pacjentami z chorobami rzadkimi. Dziękowała za możliwość wydawania niektórych leków dostępnych w programach lekowych nie tylko w warunkach szpitalnych. Zwróciła uwagę na problem przechodzenia pacjentów z opieki pediatrycznej do opieki dorosłych.
Terapie enzymatyczne
Prof. Jolanta Sykut-Cegielska, prezes Polskiego Towarzystwa Wrodzonych Wad Metabolizmu, kierownik Kliniki Wrodzonych Wad Metabolizmu i Pediatrii, Instytut Matki i Dziecka opowiadała o ultrarzadkiej, progresywnej, zagrażającej życiu chorobie wieloukładowej LAL-D.
Pojawiające się już w pierwszych tygodniach życia objawy to uporczywe wymioty, hepatosplenomegalia, prowadząca do ograniczenia możliwości oddychania z powodu mechanicznego ucisku klatki piersiowej, wzdęcia jelit, niedokrwistość, zwapniałe i powiększone nadnercza. Przebieg kliniczny choroby jest dramatyczny, prowadząc do zgonu dziecka w ciągu pierwszych 12 miesięcy życia. Postać późna występująca u dzieci i dorosłych charakteryzuje się łagodniejszym i wolniejszym przebiegiem. U prawie 100% pacjentów obserwuje się powiększenie wątroby, podwyższone stężenie cholesterolu całkowitego oraz LDL, obniżone stężenie frakcji HDL cholesterolu oraz podwyższoną aktywność transaminaz. Pojawia się miażdżyca w młodym wieku z powikłaniami sercowo-naczyniowymi, a u 50% pacjentów zwłóknienie i marskość wątroby. W przypadku postaci późnej przedwczesny zgon następuje zazwyczaj w wyniku zawału serca i udaru oraz niewydolności wątroby. W Polsce aktualne leczenie opiera się na stosowaniu terapii wspomagających, mających na celu jedynie kontrolę objawów i leczenie powikłań choroby. Sebelipaza alfa jest pierwszą i jedyną enzymatyczną terapią zastępczą dla pacjentów z niedoborem LAL-D, niestety nierefundowaną w Polsce. - Adresuje ona przyczynę choroby poprzez przywrócenie aktywności enzymatycznej, wpływa na poprawę istniejących objawów, jak i minimalizuje dalsze związane z chorobą zaburzenia poprzez zatrzymanie postępu choroby – wskazała ekspertka.
Korzystająca z takiego leczenia Natalia Rospara, chorująca na LAL-D opowiadała, jak pogorszył się jej stan zdrowia w wyniku przerwania terapii z powodu pandemii. – To uniemożliwiało kształcenie, rujnowało psychicznie mnie i moją rodzinę – wspominała.
Prof. Jolanta Sykut-Cegielska mówiła też o hipofosfatazji - uwarunkowanej genetycznie, chorobie ultrarzadkiej. W jej wyniku chorzy doświadczają anomalii stomatologicznych, objawów reumatologicznych czy powikłań ze strony układu mięśniowego i oddechowego, a także nerek. Życie pacjentów wiąże się z ogromnym bólem, stąd konieczność korzystania z silnych leków przeciwbólowych. Ponadto dokuczają im nawracające złamania, przedwczesna utrata zębów, deformacje kości, zmiany krzywicze w kościach długich, trudności w poruszaniu się, a także zahamowanie wzrostu i opóźniony rozwój motoryczny.
W Polsce podstawą leczenia objawowego jest leczenie bólu, stosowanie preparatów wapnia, witaminy D i K oraz bisfosfonianów w połączeniu z rehabilitacją, zabiegami chirurgicznymi i ortopedycznymi.
Asfotaza alfa jest pierwszą enzymatyczną terapią zastępczą. Leczenie daje spektakularne efekty: zwiększa 5-letnie przeżycie pacjentów do blisko 85% i poprawia jakość życia – leczone dzieci mogą funkcjonować jak ich rówieśnicy. - W Polsce terapia nie jest objęta refundacją.
A im wcześniej podjęte leczenie, tym lepsze efekty i rokowania - podkreśliła prof. Jolanta Sykut-Cegielska.
Kamila Anna Dratkowicz, prezes Fundacji HypoGenek chorująca na hipofosfatazję od dziecka opowiadała, że chorzy codziennie budzą się z bólem kości, mięśni lub stawów. - Wiemy, że lek ułatwia życia, a unieruchomionym pacjentom pozwala chodzić. Czekamy na refundację tego leku, aby zacząć normalnie żyć - zaapelowała.
Program lekowy, z którego nikt nie korzysta
Prof. Piotr Socha z Kliniki Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii Instytutu „Pomnik CZD” mówił o rzadkich chorobach wątroby u dzieci i problemach z dostępem do ich diagnostyki. Przypomniał, że istnieje program lekowy leczenia choroby Wilsona, w wyniki której dochodzi do akumulacji nadmiaru miedzi w tkankach organizmu, w szczególności w wątrobie, mózgu i narządzie wzroku. Jednak dostęp do tego leczenia zależy od lekarzy, którzy muszą poinformować chorych o takiej możliwości. W pediatrii tak się dzieje. W Polsce w leczeniu choroby Wilsona stosuje się penicylaminę w pierwszej linii leczenia i trientynę dla pacjentów nietolerujących penicylaminy.
W dalszej części dyskusji pozostali eksperci omówili sytuację pacjentów dorosłych. Prof. Konrad Rejdak, prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego mówił, że choć dostępność do programu jest, chorzy nie zawsze o tym wiedzą. I dlatego nie ma dorosłego pacjenta leczonego powodującą mniej działań niepożądanych trientyną.
Katarzyna Lisowska z Fundacji „Per Humanus” zwróciła uwagę, że wszyscy pacjenci z chorobą Wilsona trafiają do Warszawy, bo otrzymują błędne informacje, że gdzie indziej nie ma programów lekowych. – Już od dwóch lat jest program lekowy i żaden dorosły pacjent z niego nie korzysta, bo nikt o nim nie mówi - ubolewała.
Medyczna Racja Stanu podjęła decyzję o wypracowaniu konsensu w tej sprawie w ramach wielodyscyplinarnego zespołu, aby leki dostępne w programie były stosowane.
Prof. Zbigniew Żuber, przewodniczący Rady Ekspertów Medycznej Racji Stanu zapowiedział prace interdyscyplinarnego okrągłego stołu w tej sprawie.
Choroby rzadkie płuc i serca
Prof. Grzegorz Kopeć z Kliniki Chorób Serca i Naczyń UJ CM oraz Centrum Chorób Rzadkich Układu Krążenia z Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II mówił o tętniczym nadciśnieniu płucnym i przewlekłym zakrzepowo - zatorowym nadciśnieniu płucnym. – Jakość życia chorych jest dramatyczna, bo choroba objawia się zmęczeniem, a diagnoza jest często bardzo spóźniona – wskazał.
W Polsce w programie lekowym istnieją ograniczenia dotyczące stosowania inicjująco terapii dwulekowej i możliwości sekwencyjnego stosowania trójlekowej oraz macytentanu we wszystkich terapiach trójlekowych. W przyszłości, po rejestracji, pacjenci będą mogli skorzystać z nowego leku doustnego, który zawiera w jednej tabletce dwie substancje czynne (ERA+PDE5i), co powinno poprawić u chorych zgodność stosowania leku z zaleceniami.
Prof. Marcin Kurzyna z Kliniki Krążenia Płucnego, Chorób Zakrzepowo-Zatorowych i Kardiologii, CMPK, ECZ Otwock dodał, że zanim pojawią się nowe leki należy efektywnie wykorzystać te, które już są w programie. – W przypadku leków tańszych, które są już długo w programie powinna być możliwość bardziej elastycznego ich stosowania. Mamy możliwość połączeń lekowych – wskazał. Dodał, że terapie lekowe dostępne w programach lekowych pacjenci powinni odbierać nie w szpitalu, ale i w aptece lub najbliższej poradni.
Prof. Jacek Grzybowski, kierujący Oddziałem Kardiomiopatii w Narodowym Instytucie Kardiologii mówił o leczeniu amyloidozy transtyretynowej. Wyjaśnił, że gromadzenie się amyloidu w sercu powoduje zaburzenie funkcjonowania komórek serca, a także nacieczenie jego struktur, co skutkuje kardiomiopatią - chorobą mięśnia sercowego prowadzącą do dysfunkcji serca i rozwoju niewydolności krążenia. Polska pozostaje jednym z niewielu europejskich krajów bez dostępu do skutecznego leczenia. Dostęp do tafamidisu, który zmniejsza śmiertelność i liczbę pilnych hospitalizacji wśród tych chorych jest już zapewniony w 19 krajach. – Lek pozwala zapobiec rozwojowi niewydolności serca, która prowadzi do przeszczepienia tego organu. Stosujemy go u zaledwie 65 osób w ramach wczesnego dostępu oferowanego przez producenta – wskazał.
Zbigniew Pawłowski, prezes Stowarzyszenia Rodzin z Amyloidozą TTR, który z powodu tej choroby był kwalifikowany do przeszczepienia serca i wątroby opowiadał o objawach i życiu z tym schorzeniem. – Jestem tym szczęściarzem, który załapał się do programu wczesnego dostępu. Mając ten lek, mogę pracować, a co najważniejsze żyję – powiedział. – Koszty leczenia, hospitalizacji były mniejsze, gdyby lek był powszechnie dostępny. Zwłaszcza, że tak wiele zainwestowano już w diagnostykę tej choroby - tłumaczył.
Terapia a jakość życia pacjenta
Prof. Maria Szczepańska, kierująca pododdziałem Dializoterapii Dzieci SUM w Katowicach mówiła o atypowym zespole hemolityczno-mocznicowym, ultrarzadkiej zagrażającej życiu chorobie, której objawem jest upośledzenie czynności nerek. Rozpoczyna się infekcją i szybko prowadzi do pogorszenia stanu zdrowa. Około 20-48% pacjentów doświadcza uszkodzenia narządów pozanerkowych, obejmujące ośrodkowy układ nerwowy, układ sercowo-naczyniowy, płuca czy układ pokarmowy, co prowadzi do udarów, drgawek, zawału serca, krwotoków płucnych, czy zapalenia trzustki. Aktualnie w Polsce refundowana jest jedynie terapia ekulizumabem, który podawany jest pacjentom co 2 tygodnie w warunkach szpitalnych we wlewie dożylnym. W efekcie życie chorych i ich opiekunów podporządkowane jest chorobie. Nierefundowany rawulizumab jest długodziałającym inhibitorem C5 układu dopełniacza z ponad 4-krotnie dłuższym okresem półtrwania niż ekulizumab. Schemat jego podawania jest znacznie korzystniejszy niż w przypadku ekulizumabu, bo we wlewie dożylnym co 8 tygodni.
O życiu z tą chorobą opowiadał Paweł Dreschel ze Stowarzyszenia Na Rzecz Chorych na aHUS, którego 14-letni syn choruje na atypowy zespół hemolityczno-mocznicowy. Zwrócił uwagę, że obecne leczenie wiąże się z nieobecnością dziecka w szkole co dwa tygodnie i absencją rodziców w pracy. Apelował o refundację leku podawanego co 8 tygodni, który zmieniłby jakość życia chorego i jego rodziny.
Choroby rzadkie w hematologii
Prof. Ewa-Lech Marańda, konsultant krajowy w dziedzinie hematologii mówiła o terapiach ograniczonych w czasie; wenetoklaksem z obinutuzumabem i wenetoklaksem z ibrutynibem oraz terapiach ostatniej szansy CAR-T. Zwróciła uwagę, że refundacja wenetoklaksu z ibrutynibemem jest niezaspokojoną potrzebą w 1 linii leczeniu przewlekłej białaczki limfocytowej u chorych bez czynników ryzyka. Prof. Krzysztof Giannopoulos, prorektor ds. Szkoły Doktorskiej i Badań Klinicznych UM w Lublinie wskazał, że ibrutynib w skojarzeniu z wenetoklaksem jest terapią ograniczoną w czasie, w pełni doustną stosowaną przez 15 miesięcy. – Korzyści z refundacji będą również finansowe dla systemu, bo terapia trwa tylko rok i 3 miesiące i można stosować ją ambulatoryjnie - powiedział.
Krajowa konsultant mówiła też o leczeniu nocnej napadowej hemoglobinurii. W związku z brakiem skutecznej opcji terapeutycznej dla pacjentów, u których terapia ekulizumabem jest suboptymalna lub nieskuteczna, niezaspokojoną potrzebą jest refundacja pegcetakoplanu. Kwalifikujący się do takiego leczenia to ciężko chorzy pacjenci, którzy pomimo stosowania dostępnego leczenia pozostają wykluczeni z aktywności zawodowej i społecznej, a brak optymalizacji terapii wiąże się z zagrażającymi życiu epizodami zakrzepowymi.
Prof. Marek Hus, kierujący Katedrą i Kliniką Hematoonkologii i Transplantacji Szpiku UM w Lublinie przyznal, że ekulizumab zmnienił oblicze nocnej napadowej hemoglobinurii. Jednak 30% chorych jest leczonych nieoptymalnie i dla nich skuteczną terapią byłby pegcetakoplan.
Prof. Krzysztof Giannopoulos mówił też o niezaspokojonych potrzebach w leczeniu 1 linii szpiczaka plazmacytowego. Daratumumab w połączeniu z lenalidomidem i deksametazonem jest przełomowym schematem i odpowiedzią na niezaspokojoną potrzebę medyczną dla chorych, którzy nie mają dostępu do najbardziej innowacyjnego leczenia. Daratumumab w formie podskórnej i doustnej dołączany do obecnego standardu lecenia zwiększa jego skuteczność przy zbliżonym profilu bezpieczeństwa i jest dobrze tolerowany przez pacjentów. Schemat ten zastosowany w pierwszej linii leczenia daje szansę na dłuższy czas remisji i poprawia jakość życia pacjentów.
Rzadkie mutacje w chorobach nowotworowych
Dr Janusz Meder, prezes PUO przypomniał, że dzięki diagnostyce molekularnej wiele nowotworów staje się chorobami przewlekłymi, ale i chorób ultrarzadkich będzie przybywać. W przypadku raka płuca mutacje w genie EGFR stwierdza się u około 10% chorych, znacznie częściej u osób niepalących lub byłych palaczy oraz u chorych na raka gruczołowego. Insercja w eksonie 20 genu EGFR jest ultrarzadką mutacją, a odsetek pacjentów to 5-10% wszystkich mutacji EGFR. Amiwantamab jest jedyną zarejestrowaną terapią ukierunkowaną na insercje w eksonie 20 genu EGFR. Lek jest rekomendowany w najnowszych europejskich i amerykańskich wytycznych: ESMO (2023) oraz NCCN (2022).
Aleksandra Wilk z Fundacji „To się Leczy” poinformowała, że pacjenci oczekują na refundację amiwantamabu.
