Jak zwrócił uwagę prowadzący dyskusję Krzysztof Jakubiak, rocznie na diagnostykę molekularną wydajemy ok. 60 mln zł, co stanowi pół procenta wszystkich wydatków na leczenie nowotworów. Tymczasem znacząca część nowych terapii, które są obejmowane refundacją, jest dostępna wyłącznie dla pacjentów z potwierdzonymi badaniami molekularnymi konkretnymi mutacjami – nie ma diagnostyki, nie ma nowoczesnego leczenia. – Czy diagnostyka nie zablokuje włączania pacjentów do programów terapeutycznych – pytał.
Dr n. med. Andrzej Tysarowski, kierownik Zakładu Diagnostyki Genetycznej i Molekularnej Nowotworów Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie, koordynator ds. wytycznych diagnostyki genetycznej w ramach Narodowej Strategii Onkologicznej przypomniał, że diagnostyka molekularna nie tylko pozwala zakwalifikować pacjenta do celowanego dla konkretnej mutacji programu lekowego, ale przede wszystkim umożliwia właściwe rozpoznanie nowotworu. – Dziś badania mikroskopowe nie wystarczą – mówił. To jednak nie wszystko – dzięki badaniom molekularnym możliwe jest również monitorowanie postępów leczenia, obserwowanie, jak zmienia się profil komórki nowotworowej. Last but not least, badania molekularne mają też znaczenie profilaktyczne – gdy występuje ryzyko genetyczne związane z chorobą nowotworową.
Diagnostyka molekularna niejedno ma imię, bo składają się na nią proste badania określonego genu, badania złożone, obejmujące kilka, kilkanaście i więcej genów, i badania kilkuset genów lub nawet całego genomu. – Mamy technologie, sprzęt, możliwości. Jakość i klasa badań wykonywanych w Polsce jest absolutnie porównywalna z krajami Europy Zachodniej czy USA. To, co nas różnicuje, to finansowanie – wskazywał dr Tysarowski. W tej chwili publiczny płatnik finansuje podstawowe badania genowe i proste panele – przede wszystkim w nowotworach piersi, jajnika, jelita grubego, trzustki czy czerniaka. – Brakuje nam finansowania badań zaawansowanych, niezbędnych w niektórych nowotworach – podkreślał. Badania obejmujące 6–8 tysięcy genów nie są refundowane, choć na przykład w mięsakach czy niektórych nowotworach jajników oraz płuc zmieniałyby sytuację chorego. – Mamy techniczne możliwości wykonywania tych badań i trwają starania, żeby je włączyć do finansowania dla osób dorosłych. Populacja do 18. roku życia już ma gwarancje finansowania z Funduszu Medycznego – podkreślił.
Przełomem w dostępie do diagnostyki byłoby też zapewnienie finansowania biopsji płynnej, czyli badania wykonywanego z krwi obwodowej, które umożliwia uzyskanie profilu genowego komórki nowotworowej bez konieczności pobierania materiału do badań. – Niekiedy zwykła biopsja jest albo niemożliwa, albo bardzo dla pacjenta inwazyjna – przypomniał ekspert.
Prof. Iwona Hus, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów, kierownik Kliniki Hematologii Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA podkreślała, że również w obszarze hematologii niezbędnym standardem diagnostyki i leczenia pacjentów jest stosowanie badań molekularnych. – Właściwa opieka jest w zasadzie bez takich badań niemożliwa – stwierdziła, dodając jednocześnie, że trudno nie zauważyć postępu, jaki dokonał się w ostatnich latach. – Jeszcze niedawno w trakcie takich dyskusji przekonywaliśmy o konieczności zapewnienia czy rozszerzenia refundacji innowacyjnych terapii.
Bo w chorobach hematoonkologicznych – tak w przewlekłej, jak i w ostrej białaczce szpikowej tradycyjne, dostępne do tej pory, leczenie wypierają terapie celowane, ale warunkiem niezbędnym do ich zastosowania jest oczywiście wynik badania molekularnego. – Taką terapię w przypadku ostrej białaczki szpikowej możemy zastosować już w pierwszej linii leczenia, pod warunkiem oznaczenia mutacji genu. Im szybciej wykonamy takie badanie, tym szybciej pacjent otrzyma leczenie – podkreśliła. Również w przypadku chłoniaków, jak tłumaczyła prof. Hus, klasyfikacja coraz bardziej opiera się na badaniach molekularnych, które również warunkują leczenie.
Ekspertka podkreślała, że badania molekularne są istotne nie tylko dlatego, że otwierają pacjentom drogę do leczenia (lub chronią ich przed stosowaniem nieskutecznych, a obciążających terapii). – Dzięki badaniom molekularnym możliwe jest też monitorowanie leczenia, oznaczanie choroby resztkowej – wyliczała. Zwróciła jednocześnie uwagę, że nawet jeśli płatnik finansuje już konieczne badania, to – jak w przypadku przewlekłej białaczki limfocytowej – są one refundowane w ramach programu lekowego. – Trzeba je jednak wykonać, zanim pacjenta zakwalifikujemy do programu. A co się stanie, gdy pacjent zakwalifikowany zostać nie może?
Kontynuując temat chorób hematoonkologicznych, prof. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie zwracał uwagę, że wyniki badań genetycznych pozwalają postawić diagnozę, ale też określić rokowania. – Szpiczak plazmocytowy czy białaczka przestały być już jedną chorobą. Są ich dziesiątki, nawet setki. Tylko samych chłoniaków mamy ponad sto rodzajów, które różnią się przede wszystkim cechami genetycznymi.
Ekspert tłumaczył, że w przypadku szpiczaka plazmocytowego (czy też raczej – szpiczaków plazmocytowych) nie ma terapii celowanej. – Mamy dwie grupy ryzyka, wysokiego i standardowego, a nasz program lekowy oferuje skuteczne leczenie pacjentom, którzy mają gorsze rokowania, bo są w grupie wysokiego ryzyka cytogenetycznego, choć pacjenci ze standardowym ryzykiem odpowiadają na to leczenie tak samo dobrze, a nawet lepiej – wyjaśnił. Dodatkowo, jak mówił, program lekowy – a konkretnie kryteria włączające – nie nadąża za aktualizacją indeksu ryzyka, w którym w ostatnich miesiącach zostały dokonane istotne zmiany. Hematoonkolodzy oczekiwaliby takich zmian w zasadach refundacji, które albo uwzględniłyby rozszerzenie wskazań do podawania leku o pacjentów spełniających nieuwzględnione kryteria, lub wręcz zniosłyby kryteria włączenia, oferując skuteczne, przedłużające życie, leczenie wszystkim pacjentom ze szpiczakiem plazmocytowym, niezależnie od tego, w jakiej grupie ryzyka są.
Jak podkreślał prof. Giannopoulos odpowiedź chorych na to leczenie jest zróżnicowana, zdarza się, że następuje ona wręcz po nawrocie choroby. Również dlatego, jak mówił, leczenie pacjenta z wysokim ryzykiem cytogenetycznym trzeba planować dużo bardziej precyzyjnie, wybierając optymalne opcje. – Jeśli pacjent jest zakwalifikowany do przeszczepienia, najlepiej wykonać przeszczepienie tandemowe w odstępie pół roku – rekomendował. Istotną rolę odgrywa również leczenie podtrzymujące, którego skuteczność polscy badacze wykazali w badaniu ATLAS. – Schemat trójlekowy okazuje się dla pacjentów bardziej korzystny niż jednolekowy – mówił ekspert. Jak przypomniał, obecnie standardem w leczeniu podtrzymującym po przeszczepieniu szpiku jest podawanie lenalidomidu, a badanie ATLAS wykazało, że skuteczniejszy jest schemat trójlekowy KRd, w którym oprócz lenalidomidu stosuje się karfilzomib i deksametazon. – Czekamy obecnie na decyzje refundacyjne. O refundację wystąpiło towarzystwo lekarskie za pośrednictwem konsultanta krajowego, bo badanie miało charakter niekomercyjny – przypomniał.
Potężnym problemem polskiej onkologii, o którym mówiła Aleksandra Wilk, dyrektor Sekcji Raka Płuca, Fundacja TO SIĘ LECZY, jest profilaktyka. Według najnowszych danych, pochodzących już z okresu po pandemii, tylko 13 proc. pacjentów z nowotworem płuca trafia do lekarzy w stadium, w którym mogą być operowani. To oni mają największe szanse skorzystać z dobrodziejstw innowacyjnych terapii, które mogą być włączane po operacji, choć również dla pacjentów w bardziej zaawansowanych stadiach raka płuca pojawiają się szanse na wydłużenie życia. – Nowoczesne terapie zmieniają oblicze leczenia nowotworu płuc – podkreślała Aleksandra Wilk. Medycyna oferuje pacjentom coś znacznie więcej niż chemioterapię, która, jak przyznawała ekspertka, „nie przedłużała zbytnio życia”. W tej chwili są terapie celowane, które oczywiście wymagają zaawansowanej diagnostyki molekularnej. Jest immunoterapia, włączana po chemioterapii, która o ponad połowę redukuje ryzyko nawrotu choroby. Na podstawie wyników badań z takiego innowacyjnego leczenia obecnie mogłoby korzystać 250–300 pacjentów, choć – jak mówiła Aleksandra Wilk – gdyby nastąpił przełom w profilaktyce i pacjenci trafialiby do lekarzy odpowiednio wcześnie, ta liczba na pewno by się znacząco zwiększyła.
Warto przeczytać
Mówiąc „profilaktyka” myślimy „edukacja” i – zarazem – „świadomość”. – Pacjent świadomy nie zgodzi się na automatyczne zastosowanie dotychczasowych schematów leczenia, będzie dopytywać o możliwości innowacyjnego leczenia, wykonania bardziej zaawansowanej diagnostyki – przyznała przedstawicielka fundacji. Problem w tym, że ta świadomość pacjenta buduje się – bardzo często – już na etapie zdiagnozowania choroby, wcześniej zaś brakuje (zwykle) edukacji skutkującej bardziej regularną kontrolą swojego stanu zdrowia.
Na pewno warto stawiać pytanie, czy i na ile pacjenci – przede wszystkim ci, u których zdiagnozowano nowotwór – mają pojęcie o możliwościach nowoczesnej diagnostyki i leczenia. Ale wiedza to jedno, a potrzeby – drugie. – Pacjenci, zwłaszcza z rzadkimi mutacjami, potrzebują kompleksowych badań molekularnych. Są dla nich leki, ale aby z nich mogli korzystać, muszą być precyzyjnie zdiagnozowani – przypomniała Aleksandra Wilk.
Mateusz Oczkowski, naczelnik Wydziału Refundacyjnego Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia zapytany, czy resort ma dane, jaka część innowacyjnych terapii, dopuszczonych w poprzednich latach – i dopuszczanych obecnie – do refundacji wymaga zastosowania precyzyjnej diagnostyki stwierdził, że pod tym kątem analizy nie były prowadzone, choć zastrzegł, że jeśli będzie taka potrzeba, to zostaną przygotowane. Odpowiedź byłaby, jak tłumaczył moderujący dyskusję Krzysztof Jakubiak, o tyle istotna, że decyzje refundacyjne zdają się wyprzedzać rozwiązania umożliwiające dostęp do diagnostyki, bez której nie ma – jak podkreślali eksperci – faktycznej dostępności do leków. Przedstawiciel resortu zdrowia zgodził się, że tak jak przez wiele lat w kwestiach refundacji były największe opóźnienia, tak w ostatnich latach „ekspres refundacyjny” wyprzedził wszystkich: nie tylko w diagnostyce, ale też w samym kontraktowaniu programów lekowych występują opóźnienia. – Ministerstwo nadaje tempo – podkreślił, dodając że tego nie można zatrzymać, dlatego na nowych listach refundacyjnych znów pojawią się nowości. – W 2022 roku zrefundowaliśmy 115 nowych cząsteczkowskazań, z czego czterdzieści w onkologii – przypomniał. W pierwszym półroczu tego roku resort podjął decyzję o nowych 58 cząsteczkowskazaniach (39 w onkologii). – Również w lipcu będzie się dziać bardzo dużo – podkreślał Oczkowski, sygnalizując, że nie wszystkie postulaty zostaną spełnione latem. – Jeśli chodzi o nowe opcje w raku płuca, być może decyzja zapadnie we wrześniu – mówił.
O tym, że zmiany w diagnostyce muszą przyspieszyć, mówił również Tomasz Latos, przewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia. – W zakresie organizacji leczenia onkologicznego mamy do czynienia ze zmianami wręcz tektonicznymi po wprowadzeniu Krajowej Sieci Onkologicznej. Zmiany w diagnostyce nie są tak widoczne – przyznał. Jak mówił, skoro w ciągu nieco ponad siedmiu lat „praktycznie więcej niż podwoiliśmy nakłady na zdrowie”, oczekiwania są olbrzymie. – Chciałoby się spektakularnych rozwiązań – stwierdził. I takie osiągnięcia, jak podkreślał, następują w refundacji. – Kiedyś tak nie było. Wręcz szukano argumentów, by nie refundować leków – nawiązywał do swojej długiej kariery parlamentarnej. Jak mówił, pacjenci i organizacje pacjentów widzą te zmiany i je doceniają.
Jak stwierdził, „zawsze chce się więcej”. To „więcej” trzeba będzie jednak realizować w kolejnej kadencji, w której wyzwaniem ma być urealnienie wycen procedur medycznych i (dalsza) racjonalizacja wydatków w ochronie zdrowia. Szef Komisji Zdrowia przyznał, że w obszarze diagnostyki jest wiele do zrobienia, ale trzeba podejść do problemu systemowo. – W tej chwili wydajemy setki milionów złotych na najnowocześniejsze urządzenia do diagnostyki obrazowej. Ale realnie zaczyna brakować specjalistów do opisywania badań, w efekcie na wynik badania pacjenci czekają dłużej niż na samo badanie – przyznał Latos. W jego ocenie nie można też unikać dyskusji o nadużywaniu badań, skoro wiadomo, że nawet w jednej piątej przypadków nie są przestrzegane standardy postępowania diagnostycznego – na przykład dlatego, że wykonuje się tomografię komputerową zamiast rezonansu magnetycznego. – Pojawia się pytanie o możliwość wręcz indukowania nowych nowotworów przez nadmierne stosowanie badania wykorzystującego promieniowanie jonizujące – przypomniał.
Choć poseł chwalił Ministerstwo Zdrowia za postępy, nie obyło się bez łyżki dziegciu. Przyznał bowiem, że nie wszystkie decyzje zapadają tak szybko, jak powinny i mogłyby – w jego ocenie – zapadać. Wskazał jako przykład program skriningowy raka płuca, w którym wykorzystuje się niskodawkową TK. Program pilotażowy ma się ku końcowi, nadal nie ma decyzji o umieszczeniu takiego badania w koszyku świadczeń gwarantowanych. – Wielokrotnie o tym rozmawialiśmy, ale decyzje zapadają w innych gremiach – przypomniał.
Prof. Anna Latos-Bieleńska, przewodnicząca Rady ds. Chorób Rzadkich, konsultant krajowa w dziedzinie genetyki klinicznej również podkreślała wagę zmian systemowych. – Nie będzie poprawy w obszarze diagnostyki genetycznej, jeśli nie będziemy mieć ustawy o testach genetycznych – mówiła. W jej ocenie, choć mówi się o konieczności uchwalenia takich przepisów od lat, dopiero postęp w obszarze badań genetycznych zmienił, można powiedzieć, status pilności tej kwestii. – Jeszcze niedawno nie było wysokoprzepustowych badań genomowych, których wyniki dają dostęp do ogromnej ilości danych. Te informacje muszą być chronione. Jak podkreślała, badania genetyczne wykonywane są ze ścisłych wskazań medycznych, ale zrobiła się też „moda” na takie badania, a część laboratoriów dostosowuje swoją ofertę do zapotrzebowania rynkowego. – Pacjent nie wie, z jakiego laboratorium skorzystać, jakie badania wykonać. To pole do popisu dla naciągaczy – podsumowała, dodając, że nie jest to tylko polski problem, bo na całym świecie legislacja zostaje w tyle za rozwojem genetyki.
To jednak nie zmienia faktu, że z uchwaleniem ustawy musimy się spieszyć, choćby dlatego, że bez niej nie ma mowy o certyfikowaniu laboratoriów. Jak mówiła ekspertka, zapotrzebowanie na badania genetyczne rośnie i to skokowo. Z jednej strony ich rozwój przewiduje Narodowa Strategia Onkologiczna, z drugiej – cały czas, jak mówiła, pacjenci czekają na dostępność tych badań w obszarze chorób rzadkich. Szansą na przełom jest wdrażanie Narodowego Planu dla Chorób Rzadkich. Problem polega na tym, że pacjenci czekają, ale czekać nie mogą. Prof. Bieleńska-Latos przyznała, że już w tej chwili powinniśmy wykonywać cztery, może nawet pięć razy więcej badań – i to w samej onkologii. Mówiąc o potencjale diagnostyki genetycznej stwierdziła gorzko, że ratuje sytuację fakt, że badań się nie wykonuje, albo raczej wykonuje się bardzo niewiele. – Inaczej nie wiem, ile byśmy czekali na wynik.
Problemem są, oczywiście, kadry. Pewnym kołem ratunkowym okazała się ustawa o medycynie laboratoryjnej, bo tam wprowadzono katalog kierunków studiów (m.in. biologia, biochemia), których ukończenie pozwala na rozpoczęcie specjalizacji z medycznej genetyki molekularnej.
Nie trzeba dodawać, że bez ustawy o jakości trudno o zapewnienie – o czym mówiła ekspertka – właściwej jakości badań genetycznych. – Tam muszą zostać zapisane wymogi co do kadr, sprzętu, jakimi laboratoria będą musiały się wykazać – podkreśliła. Jednak środowisko nie czeka z założonymi rękami na ustawę – już w tej chwili trwa dobrowolna certyfikacja laboratoriów, proces ma szansę zakończyć się we wrześniu. – Będę dążyć do tego, by badania genetyczne, finansowane ze środków publicznych, mogły wykonywać wyłącznie laboratoria certyfikowane – powiedziała prof. Bieleńska-Latos.
Jakość i dostępność. Prof. Krzysztof Giannopoulos zwracał uwagę, że wbrew potocznemu osądowi, dostępność pacjentów do diagnostyki genetycznej nie jest uwarunkowana geograficznie. – Jeżeli lekarz ma świadomość, że badanie jest potrzebne, możliwe do wykonania i finansowane, nie ma problemu ze zleceniem takiego badania na zewnątrz. Znam małe ośrodki, które prowadzą dużo lepszą diagnostykę niż ogromne szpitale – podkreślał.
Przypomniał też, że aby utrzymać wysoką jakość, certyfikaty nie mogą być dawane laboratoriom „raz na zawsze”, że muszą one wręcz nieustannie – niezależnie od tego, czy zdobywają certyfikaty krajowe czy europejskie – podlegać ewaluacji. Warunkiem jakości (ale też pośrednio i dostępności) badań diagnostycznych jest, w ocenie eksperta, wiedza zarówno lekarzy, jak i diagnostów, ale też ich wzorowa współpraca. Tylko wtedy uzyskuje się rzetelne wyniki będące podstawą – jak przypomniał – optymalnych dla pacjentów decyzji terapeutycznych.
