Jakkolwiek banalnie to zabrzmi, sytuacja pacjentów z chorobami rzadkimi zależy od wielu czynników, z których tylko nieliczne mogą być modyfikowane przez rozwiązania systemowe. Najważniejsze z nich to sama choroba – w niektórych postęp medycyny w ostatnich latach doprowadził do prawdziwych przełomów, w ogromnej większości jednak na razie nie ma o takim przełomie mowy. Ale również w tej samej chorobie szanse bynajmniej nie muszą być równe. Przykładem może być mukowiscydoza, choroba o wielu twarzach, u której podstaw leży około trzystu mutacji genetycznych. W tej samej jednostce chorobowej jedni wyciągają los bardziej szczęśliwy, inni – zdecydowanie mniej. Przy czym, jak mówił dr n. med. Paweł Gonerko, kierownik Oddziału Pediatrii, Alergologii i Pulmonologii Szpitala „Zdroje” w Szczecinie, nawet w obrębie tej samej mutacji genetycznej zdarzają się różne przebiegi choroby.
Mukowiscydoza doczekała się przełomu i możliwości leczenia przyczynowego, dostępnego, jak podkreślał ekspert, dla około 90 proc. chorych. W tej chwili trwają prace nad dalszym rozszerzeniem dostępności terapii na młodszą grupę wiekową (program lekowy pierwotnie objął pacjentów od 12. roku życia, ale w związku z potwierdzeniem w badaniach bezpieczeństwa i skuteczności terapii u dzieci od 6. roku życia oczekiwane jest obniżenie progu wiekowego). – Im wcześniej leczenie zostanie włączone, tym mniej szkód w organizmie spowoduje choroba – podkreślał ekspert. Oczekiwana jest również decyzja o rezygnacji w programie lekowym z kryterium wyłączającego niewielką grupę pacjentów, dla których leczenie – zgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi – powinno być dostępne. – Mamy nadzieję, że mukowiscydoza będzie ewoluować w kierunku choroby przewlekłej, wymagającej leczenia i kontroli, ale nie powodującej tak ogromnych szkód – mówił, podkreślając jednocześnie, że nawet gdyby nastąpiło takie pełne rozszerzenie i tak pozostanie pewna grupa chorych, szacowana na kilka procent ogólnej liczby pacjentów z mukowiscydozą, dla której w tej chwili leczenia przyczynowego nie ma.
– Jeszcze kilka lat temu mukowiscydoza była jedną chorobą. Wszyscy jechaliśmy na tym samym wózku – mówił Przemysław Marszałek, sekretarz MukoKoalicji, członek CF Europe i zarządu Fundacji MATIO, którego dziecko choruje na mukowiscydozę. Przypomniał, że gdy pojawiły się leki przyczynowe, polscy pacjenci musieli albo podejmować decyzję o emigracji do krajów, w których leczenie było objęte refundacją, albo prosić o wsparcie w zbiórkach publicznych. Koszt leczenia mukowiscydozy jest bowiem jednym z najwyższych w innowacyjnych terapiach. – Dzięki odważnym decyzjom i dobrym negocjacjom od ponad roku leczenie jest refundowane dla ogromnej grupy chorych. Jest to jednak przykre, że w jednej chorobie są w tej chwili dwie ścieżki życia – przyznał. W najgorszej sytuacji są oczywiście ci, którzy leczenia przyczynowego otrzymać w tej chwili nie mogą, bo jest ono nieskuteczne. – Dla nich, przynajmniej na razie, nie ma żadnych perspektyw na poprawę jakości życia i jego wydłużenie – mówił przedstawiciel organizacji działającej na rzecz pacjentów.
Dr Paweł Gonerko zwracał jednak uwagę, że w żadnym przypadku nie można tej – stosunkowo nielicznej – grupy pacjentów zostawić samym sobie. Przeciwnie, trzeba zrobić wszystko, by utrzymać ich w jak najlepszej kondycji i formie, zapewniając, na przykład, dostęp do bardziej zaawansowanych rozwiązań (np. inhalatory). – Mamy nadzieję, że pojawią się leki, które będą stymulować wytwarzanie białka. Wierzymy też, że pojawi się typowa terapia genowa – przypominał ekspert, dodając, że takie nadzieje były już ponad dwadzieścia lat temu i jeśli nawet wtedy skończyły się porażką, medycyna się nie zatrzymuje i badania trwają.
Mukowiscydoza jest chorobą rzadką, ale dość rozpoznawalną społecznie.
O hipofosfatazji, jak mówiono, lekarze dowiadują się najczęściej przy okazji sympozjów naukowych i konferencji medycznych. To ultrarzadka choroba genetyczna, związana z zaburzeniami mineralizacji kości, której przyczyną jest obniżony poziom enzymu, fosfatazy alkalicznej. W rezultacie chorzy cierpią z powodu deformacji szkieletu, nawracających złamań i przewlekłego bólu. Jak tłumaczyła dr hab. n. med. Jolanta Sykut-Cegielska, prof. IMiD, kierownik Kliniki Wrodzonych Wad Metabolizmu i Pediatrii Instytutu Matki i Dziecka, konsultant krajowa w dziedzinie pediatrii metabolicznej, wariantów hipofosfatazji jest bardzo wiele, choroba daje różne objawy i ujawnia się w różnym wieku. I choć podstawą diagnostyki jest stosunkowo proste badanie, pomiar aktywności fosfatazy alkalicznej, to są problemy z prawidłową interpretacją wyników. – Laboratoria często mają zły zakres wartości referencyjnych i jeśli lekarz nie wykaże się czujnością, nie skojarzy wyniku blisko dolnej granicy normy z objawami klinicznymi i problemami zgłaszanymi przez pacjenta, może choroby nie rozpoznać. Diagnostyki nie ułatwia też fakt, że objawy choroby dotyczą różnych narządów.
Najcięższa postać choroby ujawnia się już w okresie perinatalnym – noworodki z hipofosfatazją nierzadko rodzą się ze zdeformowanym kośćcem, ze złamaniami, i – jak mówiła ekspertka – zwykle nie mają szans na przeżycie. Równie ciężki przebieg ma postać niemowlęca, w przebiegu której występują deformacje klatki piersiowej i niewydolność oddechowa, prowadzące niestety często do śmierci. Występuje również postać dziecięca, która wiąże się z występowaniem poważnych objawów, takich jak: patologiczne nawracające złamania, krzywica, deformacja szkieletu, problemy z poruszaniem czy uzębieniem. U co trzeciego pacjenta z tą chorobą dochodzi do niepełnosprawności i koniecznością jest wózek inwalidzki. Kolejną postacią choroby jest odontohipofosfatazja – komplikacje ograniczają się do uzębienia (problemy z ząbkowaniem, brak zębów lub ich wczesna utrata).
Objawy, które powinny być sygnałem ostrzegawczym, dotyczą przede wszystkim układu kostno-stawowego oraz mięśniowego. Ale choroba manifestuje się również zaburzeniami pracy nerek – wskutek zwiększonego wydalania wapnia pacjenci diagnozowani są w kierunku kamicy nerkowej, choć pierwotną przyczyną ich problemów jest właśnie hipofosfatazja. Kogo warto diagnozować w kierunku tej choroby? – Na pewno dzieci mające problemy z osiąganiem kamieni milowych w rozwoju, które są zbyt wiotkie i słabe, by siedzieć czy chodzić, gdy pojawiają się złamania, zwłaszcza w drobnych urazach, lub gdy dochodzi do nieoczywistych złamań, na przykład kości śródstopia – wyliczała ekspertka.
Z kolei doświadczeniami życia z hipofosfatazją dzieliła się Kamila Anna Dratkowicz, prezes Fundacji HypoGenek.41-latka poruszająca się wskutek choroby na wózku. Podkreślała, że szybką diagnozę u siebie zawdzięcza „szczęściu”, gdyż lekarka, do której zgłosiła się z problemami zdrowotnymi, akurat miała okazję uczestniczyć w sympozjum, na którym omawiano hipofosfatazję .
– Jako dziecko nie miałam złamań. Pierwszego doznałam w wieku 30 lat: kiedy wchodziłam do tramwaju pękła mi kość w ręce. W 2019 roku podczas konsultacji ortopedycznej niejako przypadkiem stwierdzono u mnie pęknięcie dwóch kości udowych. Dwa lata później zoperowano mi kość w jednej nodze. Nie zdążyłam zoperować drugiej –bo nastąpiła pandemia, poza tym ja też się do tej operacji nie spieszyłam – aż przyszedł dzień, kiedy zrobiłam dosłownie jeden krok i kość złamała sięna dobre – opowiadała. Przez cały ten czas, jak dodała, odczuwała przede wszystkim zmęczenie mięśniowe. Codziennością osób z hipofosfatazją jest również ból, na tyle silny, że konieczne jest zażywanie mocnych leków przeciwbólowych, również czasami morfiny, co uniemożliwia chorym normalne funkcjonowanie.
Do niedawna medycyna mogła zaoferować pacjentom z hipofosfatazją jedynie leczenie objawowe: przede wszystkim środki przeciwbólowe, korekcję chirurgiczną czy interwencje ortopedyczne. Niedawno, jak mówiła prezes Fundacji HypoGenek, pojawił się pierwszy lek dedykowany tej chorobie w postaci enzymatycznej terapii zastępczej, asfotaza alfa. – Można ją uznać wręcz za terapię przyczynową – doprecyzowała prof. Sykut-Cegielska. – Podajemy pacjentom sztucznie wyprodukowany enzym, co daje szansę na zatrzymanie progresji choroby. Terapia jest zarejestrowana dla niemowlęcej i dziecięcej postaci hipofosfatazji. Pacjenci i klinicyści w Polsce oczekują na jego refundację przez Ministerstwo Zdrowia
W Polsce w tej chwili pod opieką fundacji HypoGenek pozostaje około dwudziestu pacjentów, ale jak przyznała prof. Sykut-Cegielska, wraz z poprawą dostępności badań molekularnych i uruchomieniem wysokoprzepustowym bada genetycznych, liczba rozpoznań powinna się zwiększyć. – Może się okazać, że wcale nie jest to choroba tak rzadka, jak dziś się wydaje – mówiła.
Kwestia badań genetycznych w chorobach rzadkich jest jednym z głównych obszarów dyskusji oraz oczekiwań. Jak podkreślała prof. Anna Latos-Bieleńska, przewodnicząca Rady ds. Chorób Rzadkich, konsultant krajowa w dziedzinie genetyki klinicznej, jest szansa, że jeszcze w tym roku – choć prawdopodobnie pod koniec – wysokoprzepustowa diagnostyka genetyczna stanie się bardziej dostępna. Jednocześnie wskazywała, że choć rzeczywiście takie badania bardzo ułatwiają diagnozowanie wielu chorób, przynajmniej część z nich można potwierdzić, stosując dostępne już w tej chwili badania.
Jaka jest szansa na pozytywne dla pacjentów rekomendacje i decyzje refundacyjne? Kamila Malinowska, dyrektor Wydziału Oceny Technologii Medycznych AOTMiT, podkreślała, że w przypadku chorób rzadkich niepewność przy podejmowaniu decyzji jest o wiele większa niż w przypadku chorób występujących powszechnie – przede wszystkim ze względu na nieporównywalnie mniejszą grupę, z udziałem której prowadzone są badania kliniczne (niekiedy również dużo krótsze czasy obserwacji). – Trudno o pewność, zwłaszcza jeśli lek ma być zrefundowany dla wszystkich pacjentów z określonym rozpoznaniem – przyznała, podkreślając jednocześnie, że owa niepewność nie oznacza lęku czy paraliżu decyzyjnego, ale trzeba ją brać pod uwagę i szczególnie wnikliwie monitorować, na ile wyniki uzyskane w badaniach klinicznych przekładają się na widoczne i odczuwalne efekty dla pacjentów, ale i korzyści społeczne. Jak stwierdziła dyrektor Malinowska, gdy niepewność jest zbyt duża, decyzji o refundacji – na tym konkretnym etapie – podjąć nie można, ale temat wraca, gdy pojawiają się nowe okoliczności, nowe wyniki badań. – Dokonywana ocena HTA jest zawsze oparta w jakimś momencie na danych, jakimi dysponujemy – podkreśliła.
Pacjenci z chorobami rzadkimi czekają jednak nie tylko na decyzje refundacyjne, ale też na wprowadzanie w życie punktów Narodowego Planu dla Chorób Rzadkich. Stanisław Maćkowiak, prezes Federacji Pacjentów Polskich podkreślał, że choć dużym krokiem do przodu było uchwalenie tego dokumentu, jednak występują problemy z realizacją zapisanego w nim harmonogramu – również w obszarze powstawania ośrodków eksperckich. Bez których, jak stwierdził, trudno mówić o właściwym dostępie pacjentów choćby do kompleksowej diagnostyki, która stanowi jeden z największych problemów w obszarze chorób rzadkich. – Pacjenci ciągle doświadczają trwającej kilka, kilkanaście lat odysei diagnostycznej – ubolewał. Jak przypomniał, nawet te ośrodki, które już funkcjonują w sieciach międzynarodowych, mają problemy, bo ciągle nie ma zapewnionego odpowiedniego finansowania.
Prof. Anna Latos-Bieleńska, stwierdziła z kolei, że takich ośrodków w skali kraju ma powstać około trzydziestu i będą w nich znajdować opiekę pacjenci z chorobami rzadkimi, również część pacjentów onkologicznych. – Ośrodki referencyjne - eksperckie to podstawa – deklarowała posłanka Barbara Dziuk, przewodnicząca sejmowych podkomisji ds. onkologii i chorób rzadkich, zapewniając, że zrobi wszystko, by wspomóc proces ich powstawania. Jak mówiła, te ośrodki gwarantują pacjentom zarówno diagnostykę, jak i celowane, personalizowane leczenie, dlatego ich powstanie jest kluczowe dla obszaru chorób rzadkich.
Ogromną potrzebą, na którą zwracano uwagę w dyskusji, jest uchwalenie ustawy o testach genetycznych. Jak przyznała prof. Latos-Bieleńska, w ostatnim czasie zwróciła się wręcz z błaganiem do przedstawicieli Kancelarii Premiera o skierowanie złożonego już projektu do prac legislacyjnych – kalendarz parlamentarny jest nieubłagany, koniec kadencji zbliża się wielkimi krokami. – Byłoby dobrze uchwalić tę ustawę jeszcze w tej kadencji – wtórował Stanisław Maćkowiak.
