Jak skuteczniej i szybciej leczyć raka piersi, ograniczając i minimalizując efekty uboczne terapii? Czy kobiety, które chorowały na raka piersi, mają szansę, aby dożyć w komforcie spokojnej starości? Zagadnienia te były poruszane podczas Breast Cancer Symposium w San Antonio i o tym z prof. Tadeuszem Pieńkowskim, kierownikiem Kliniki Onkologii i Chirurgii Europejskiego Centrum Zdrowia w Otwocku, rozmawia Iwona Schymalla, redaktor naczelna Medexpress.pl
Iwona Schymalla: W San Antonio odbył się coroczny zjazd onkologów zajmujących się rakiem piersi. Jakie były jego główne postanowienia?
Prof. Tadeusz Pieńkowski: Breast Cancer Symposium to konferencja o charakterze naukowym, która prezentuje to, co w ostatnim roku było publikowane. Są to czołowe prace, które tam właśnie miały swoje premiery. To nie konferencja o charakterze uzgodnieniowym, choć wywiera ogromny wpływ na codzienną praktykę kliniczną, bowiem zarówno lekarze, jak i pacjenci oczekują, co na niej zostanie powiedziane. W ubiegłym roku w grudniu na przykład potwierdzono, że pooperacyjne wydłużanie leczenia hormonalnego powoduje wydłużenie czasu życia chorych. Inną kwestią, która była dyskutowana na sympozjum i na jej temat były sprzeczne opinie, to zastosowanie w przebiegu pooperacyjnym bisfosfonianów, np. pamidronianu, zoledronianu, klodronianu. Publikowane w przeszłości prace wskazywały, że podawanie tych leków powoduje zmniejszenie niewydolności z powodu raka piersi, ale były też takie, które to negowały. Po latach i podsumowaniu badań można powiedzieć, że w pewnej grupie kobiet zjawisko wydłużania życia prawdopodobnie ma miejsce. Czy dotychczasowa wiedza wskazuje na to, by upowszechnić rekomendacje do stosowania? Wypowiedzi były takie, że jest zbyt wcześnie, chociaż wydaje się, że u kobiet po menopauzie i które mają nieczynne jajniki, podawanie tych leków może się przyczynić do poprawy leczenia. Nie ma jeszcze odpowiedzi, jak długo prowadzić takie leczenie i czy istnieją istotne medyczne przeciwwskazania do stosowania tego leczenia. Podczas tegorocznej konferencji poświęcono dużo uwagi problemowi chirurgicznego leczenia. Przypomnę, że rak piersi był jednym z pierwszych nowotworów leczonych chirurgicznie, metodę tę stosowano już w końcu XIX wieku i w tamtych czasach była to jedyna maksymalnie tolerowana operacja dla wszystkich chorych niezależnie od wielkości guza. Jednak wieloletnie doświadczenia pokazały, że tak inwazyjny zabieg rzadko jest celowy - wykonywanie operacji o mniejszym obrębie, pozostawienie zdrowego gruczołu piersiowego, ograniczenie zabiegu do obrębu pach przynosi identyczne rezultaty. Podczas sympozjum wiele uwagi poświęcono badaniom podsumowującym zastosowanie procedury węzła wartowniczego, tj. węzła, do którego najpierw dokonuje się spływ chłonki z guza. Jeśli uda się go zidentyfikować, to jego stan jest reprezentatywny dla pozostałych węzłów chłonnych. Jeżeli tam nie ma przerzutów, to można odstąpić od interwencji w pasze. To ogromy postęp, bo usuwanie zdrowych węzłów z pachy, poza ryzykiem ogromnego kalectwa, jakim jest obrzęk limfatyczny kończyny i ograniczenie ruchomości kończyny, nie przynosi korzyści chorym. Okazuje się, że zakres leczenia chirurgicznego może być stosunkowo mniejszy niż do tej pory. Może być dostosowany do cech nowotworu, jego zaawansowania, czyli zakresu geograficznego i cech biologicznych. Operacja i identyfikowanie węzła wartowniczego może się dokonywać zarówno przed wykonaniem, jeśli operacja jest pierwszym postępowaniem, jak i wtedy, kiedy operacja jest poprzedzona podawaniem leków cytostatycznych. Jest to z ogromną korzyścią dla pacjentów.
Kolejnym dużym zagadnieniem poruszonym podczas sympozjum było leczenie operacyjne. Po latach okazało się, że zmiany nowotworowe w piersi skutecznie można leczyć chemioterapią. Okazało się, że po takim leczeniu w usuniętym fragmencie piersi nie ma zmian nowotworowych, czyli osiąga się tzw. patologiczną całkowitą remisję. Osoby, u których udało się uzyskać całkowitą patologiczną remisję, żyją dłużej. Powstał problem, w jaki sposób uzyskać taki efekt częściej i jakie leczenie należy wtedy zastosować. Okazało się, że nie ma tu jednego systemu leczenia, że zależy on od cech biologicznych nowotworu: niezwiązanych z jego masą tylko wszystkimi cechami, które wpływają na jego proliferację oraz zdolność dawania przerzutów. Próbowano podsumować, w jakich typach nowotworu dane metody miałyby przewagę. W przypadku raka typu HER2+ to leczenie zawierające leki antyHER2, zawierające więcej niż jeden taki lek - Herceptynę skojarzoną z pertuzumabem lub Herceptyna z lapatynibem, są bardziej skuteczne niż stosowane pojedynczo. A leczenie bez leków anyHER2 jest znacznie mniej skuteczne niż w połączeniu z tymi lekami. Istotne jest, że polski płatnik leczenia anyHER2 w tej fazie choroby nie refunduje. Leczenie hormonalne dla chorych z dużą zawartością receptorów estrogenowych, z niewielkimi cechami świadczącymi o proliferacji, wydaje się być najlepsze. Pozostaje ogromna część strefy, w której nie do końca można rozróżnić całość spraw dotyczących tego, co byłoby najlepsze, co przyniesie jakie rozwiązanie. Bardzo interesujące wystąpienie dotyczyło niemedycznych problemów, które występują u leczonych kobiet w dalszym procesie. Leczenie aktywne trwa kilka miesięcy, a większość tych kobiet ma szansę żyć przez kolejne dekady. Jednak ich komfort życia się obniża. Pacjenci skarżą się na problemy, które są pochodną stygmatyzacji chorych na raka i wykluczenia - kłopot z libido, prokreacją po leczeniu, życiem erotycznym, funkcjonowaniem zawodowym. Efektywność w leczeniu sprawiła, że spadła umieralność, rośnie liczba osób, które przechorowały raka. Wydłuża się też życie - kobieta, która zachorowała w wieku około 50 lat, ma przed sobą jeszcze ok. 30 lat życia. To długi czas i należy dołożyć wszelkich starań, aby upływał on bez lęku przed nawrotem choroby czy leczeniem skutków pierwotnego leczenia. To obecnie problem światowy.
Wszystkie kwestie argumentują powstanie centr kompleksowej, w tym psychologicznej opieki nad kobietami, u których zdiagnozowano raka piersi. Czy jest szansa na powstanie takich miejsc?
Aby więcej osób mogło przeżyć, powinny być dwa kierunki działań: powstanie nowych przełomowych technologii, co już w przeszłości się zdarzało, a także dążenie do osiągnięcia pełnego synergizmu między obecnie znanymi metodami – to właśnie temu służy idea tworzenia ośrodków leczenia raka piersi, czyli miejsc, które nie są tradycyjnie zorganizowane w zależności od metod. To miejsce, w którym wszyscy specjaliści działają pod jednym kierownictwem i w sposób skoordynowany zajmują się problemami chorych na raka piersi. Dotyczy to specjalności medycznych sensu stricte, jak i niemedycznych, których praca ma znaczenie dla jakości życia, minimalizujące konsekwencje choroby, leczenia i rehabilitacji. Pierwszy taki ośrodek powstał w 1976 r. w Strasburgu, kolejny w latach 90. ubiegłego wieku w Kalifornii. Pierwszą w Polsce była klinika, którą powołał prof. Kułakowski w Centrum Onkologii na Ursynowie ok. 15 lat temu. Powołał on klinikę narządową, w tym klinikę raka piersi, za pracę której przez wiele lat odpowiadałem. Główną zasadą poza wyposażeniem i zagwarantowaniem dostępności personelu o odpowiednich kwalifikacjach jest dobra organizacja pracy. Zakłada ona fundamentalne kanony: klinika leczy wszystkich chorych bez względu na stopień zaawansowania i powinna współpracować z ośrodkiem badań przesiewowych; wszyscy chorzy, którzy się zgłoszą, podlegają wielospecjalistycznej dyskusji z udziałem lekarzy diagnostów i terapeutów. W wyniku tej dyskusji powstaje propozycja leczenia, która przedstawiana jest chorym i dostosowana do cech nowotworu, ale też uwzględniająca cechy demograficzne, geograficzne i preferencje chorej, czyli spersonalizowana i dostosowana indywidualnie. Taki ośrodek powinien mieć protokoły pisemne, prowadzić bazę danych i konfrontować swoje wyniki z podobnymi ośrodkami. Co jakiś czas dokonywać oceny tego, co zrobił. Powstał problem, co określamy takim ośrodkiem i jak sprawdzić, czy rzeczywiście tak naprawdę jest. Powstały międzynarodowe i narodowe organizacje dokonujące audytu sprzętowego, kwalifikacji zawodowych oraz procedur działających. Światowe Towarzystwo Senologiczne, którego jestem prezesem, wypracowało obecnie takie zasady. W Polsce mamy w tej chwili akredytowany ośrodek w Szczecinie, kilka kolejnych o taką akredytację się stara. Nasza akredytacja przyznawana jest bezpłatnie na wszystkich kontynentach. W Europie pierwsze taką akredytację zaproponowało Europejskie Towarzystwo Senologiczne, ale liczba ośrodków akredytowanych przez nie jest niewielka. W Niemczech, Hiszpanii, Anglii i we Włoszech istnieją narodowe systemy akredytacyjne i powołują niezależne agencje. Rezolucja Parlamentu Europejskiego nakazuje stworzenie tego typu sieci. W tej chwili istnieje instytut tego typu z siedzibą we Włoszech, na czele której stoi Polak prof. Krzysztof Maruszewski. Ma on przygotować propozycje programu akredytacyjnego również dla Polski.
