Fot. Thinkstock/Getty Images[/caption]Pierwsze ślady potwierdzające działania medyków wojennych sięgają starożytnego Egiptu. Paradoksalnie zadawanie śmierci i ran na polu bitwy od zawsze ma na medycynę działanie stymulujące.
Tytuł – to zdanie przypisywane Hipokratesowi, którego rola dla etyki naszego zawodu ma znaczenie fundamentalne. Ukazuje pewien paradoks. Potrzeba służenia, przestrzegania szeregu norm i stawiania prymatu pomocy choremu odsyła nas do co najmniej innego środowiska, w którym zadawanie cierpienia i śmierć stanowią podstawowy kanon działania. Sprzeczność? Chyba tylko z pozoru. Od zarania medycyny wpływ środowiska wojny miał na nią oddziaływanie stymulujące. Nawet przy oddzieleniu rzemiosła (chirurgii) od prawdziwej medycyny rola ta jest ogromna, bo poza oczywistym postępem technik i narzędzi w rękach chirurgów to także postęp w epidemiologii, higienie czy też wreszcie psychiatrii, ale i samej organizacji systemu ochrony zdrowia.
Medycyna wojenna
Istnieje wiele dokumentów dotyczących medycyny greckiej czy wreszcie działań medyków okresu Legionów Rzymskich. Jednak późniejszy okres średniowiecza niweczy wielką część dorobku, stawiając na wykorzystanie technik ognia, rozgrzanej stali i gorącego oleju, a także dość dużą zachowawczość w podejściu do leczenia ran. Czasami o losach medycyny decydował więc zwykły przypadek, gdy z powodu „braku możliwości technicznych” w czasie oblężenia Turynu (1537 r.) Ambrosie Pare musiał zaniechać przyżegania ran i zalewania ich wrzącym olejem. Okazało się to zbawienne dla rannych, u których zaczęto stosować podwiązywanie krwawiących naczyń. Okres renesansu spowodował nie tylko powrót do nauk medycznych, w tym także anatomii, ale także odrodzenia chirurgii rozumianej jako część medycyny nie tylko zwykłego rzemiosła. Bez wątpienia postęp w wojskowych naukach medycznych dokonał się na przełomie XVIII/XIX wieku. Z tego czasu pochodzą pierwsze dane dotyczące epidemiologii urazów bojowych, opracowania dotyczące technik leczenia, raportowanie przypadków oraz początek organizacji systemu opieki nad rannymi. Wybitni medycy okresu to bez wątpienia francuscy chirurdzy baron Dominique Jean Larrey oraz baron François Percy oraz Brytyjczycy Mr James Lind oraz Mr George James Guthire. Należy zaznaczyć, że chirurgia polowa tego okresu to głównie chirurgia amputacyjna. Było to związane ze specyfiką obrażeń wśród tych, którzy przeżyli, bowiem blisko 73 proc. urazów dotyczyło kończyn (podobnie jak we współczesnych warunkach). Zabiegi w obrębie jam ciała wykonywano raczej niechętnie i z dużą dozą ostrożności.
Średnia śmiertelność towarzysząca tym zabiegom wynosiła w 1815 roku ponad 31 proc. Ciekawa była także proporcja pomiędzy zgonami na polu walki 68 proc., w tym w wyniku powikłań 32 proc. Dla porównania dziś proporcje te (od czasu wojny wietnamskiej) kształtują się na poziomie około 90 proc. zgonów w akcji (KIA) oraz poniżej 10 proc. śmiertelności od ran (DOW). Oczywiście praca chirurgów wymagała nieprawdopodobnej zręczności – brak anestezji, kontrola krwotoków powodowały, że amputacje wykonywano z ogromną zręcznością, osiągając czasy rzędu 120 sekund potrzebnych do amputacji na poziomie uda. W tym także czasie stworzono i wdrożono koncepcję ewakuacji medycznej, stąd też pojęcie „ambulans” w rozumieniu pojazdu ewakuacji rannych. Medycyna wojenna tworzyła także zorganizowany system opieki nad rannymi z kolejnymi jego szczeblami (co pozostało także zasadą do dziś). Zmiana profilu obrażeń pozostawiła także całkiem sporą kazuistykę. Jednym z jej przykładów jest opis dokonany przez Larreya dotyczący polskiego ułana, który doznał prawostronnego urazu klatki piersiowej (lancą), rozwijając rozedmę podskórną. Opisy te stanowią ogromne źródło wiedzy historycznej.
Kolejnymi ciekawym przełomem były Wojny Krymskie (1853–1856), które nie tylko udoskonaliły sposób zaopatrywania ran (opatrunki indywidualne), ale po raz pierwszy wprowadziły do użycia opatrunki gipsowe do unieruchamiania złamań. Z tego też okresu pochodzą pierwsze badania dotyczące zagadnień higienicznych i epidemiologicznych towarzyszących działaniom wojennym.
Innymi istotnymi przełomami drugiej połowy XIX wieku było wykorzystanie badań promieniami X (poszukiwanie odłamków) oraz wprowadzenie anestezji. Co ciekawe przez wiele pierwszych lat chirurdzy byli bardzo niezadowoleni z utraty „kontaktu z pacjentem” w czasie zabiegów operacyjnych i niezmiernie niechętnie odnosili się do wynalazków w postaci chloroformu i podtlenku azotu powodujących trudność w „monitorowaniu” jego stanu. Kolejne kamienie milowe to postępy medycyny w trakcie I wojny światowej. Tutaj do powszechnego użytku wchodzi morfina, roztwory NaCl oraz zastosowanie przetoczeń krwi, nawet na polu walki.
Problemem okazuje się jednak wydolność systemu ewakuacji rannych, eszelonów sanitarnych i organizacji leczenia szpitalnego. Okres II wojny światowej także przynosi wiele cennych elementów, poza doskonaleniem technik chirurgicznych, terapii krwiozastępczej czy też wreszcie antybiotykoterapii z tego okresu wywodzą się nowe pojęcia, jak chociażby „crash syndrom” (opisany po masowych bombardowaniach Londynu i Coventry).Z tego też okresu wywodzi się medyczno-medyczne pojęcie „damage control”, czyli stabilizacji niezbędnych z punktu widzenia szans przetrwania uszkodzeń. Bez wątpienia następnymi potężnymi krokami były działania (znane między innymi z popularnych filmów MASH) w czasie konfliktu koreańskiego i wietnamskiego one dały początek nowoczesnej medycynie urazowej, wdrażając szybką ewakuację (śmigłowce Bell-47) oraz tworzenie wysuniętych punktów chirurgicznych prowadzących damage control burgery, a następnie wdrożenie pojęcia intensywnej terapii i technik terapii nerkozastępczych. Wtedy też po raz pierwszy użyto określenia „złota godzina”, które stało się kanonem organizacji systemów opieki okołourazowej. W tym kontekście warto przywołać pewne dane: w trakcie I wojny światowej od ran ginęło 9,5 proc. wszystkich rannych, śmiertelność obrażeń penetrujących sięgała 66 proc., zaś czas dotarcia do szpitala wynosił 12-16 godzin. W czasie II wojny światowej ogólna śmiertelność rannych sięgała 3,3 proc. dla ran penetrujących 24-42 proc., a czas dotarcia do szpitala 10 godzin. W czasie wojny wietnamskiej śmiertelność wyniosła 2,4 proc., dla urazów penetrujących 9 proc., zaś czas dotarcia do szpitala wynosił 70 minut.
Inne aspekty medycyny wojennej
Problem skutków wojny dotykał zawsze całych społeczeństw. Nawet we współczesnych czasach nie uporano się z „syndromem wietnamskim”, „afgańskim” i wieloma innymi. Wojna pozostawiała po sobie rzesze inwalidów nie tylko w wymiarze kalectwa fizycznego. Problem psychiki
i morale żołnierza było dostrzegany już w wieku XIX i w bardzo poważnym wymiarze w czasie wojen światowych. Na przełomie 1942/1943 roku w oblężonym Stalingradzie masowo umierali żołnierze niemieccy z powodu niewyjaśnionych okoliczności. Przez jedyne czynne lotnisko ściągnięto patologów, którzy dokonywali sekcji ciał (po uprzednim rozmrożeniu). Wyniki sekcji zostały opisane z sugestią występowania zmian o charakterze silnych zaburzeń psychosomatycznych. Trudno polemizować z ustaleniami patologów, jednak wpływ stresu ma ogromne znaczenie. Niezależnie od wszystkich heroicznych epizodów armii II wojny światowej dość wstydliwie przemilczany jest temat wykorzystywania środków psychoaktywnych. Kolejnym problemem jest zaopatrzenie inwalidów wojennych. Ludwik XIV zbudował na przełomie XVII i XVIII wieku imponujący obiekt paryski - Pałac Inwalidów. Stanowił on przez wiele lat wzór troski o tych, którzy walczyli o ojczyznę. Od dawnych czasów rozwijano techniki protezowania kończyn. Skutki I wojny światowej spowodowały kolejny postęp w obszarze chirurgii plastycznej oraz protezowania elementów twarzy, a także zaopatrywania skutków oparzeń, w tym także chemicznych. W historii medycyny działania te mają bardzo dobrze udokumentowane literaturą przełomowe dla tej dyscypliny osiągnięcia. Pewnym mniej znanym zapewne epizodem jest wykorzystywane zębów żołnierzy w charakterze protez zębowych po dokonywanych ekstrakcjach. Ich ceny stanowiły swoistą konkurencję dla tych z kości słoniowej. Zapewne nie na darmo długo w Europie funkcjonowała nazwa „zęby spod Waterloo”.
Teraźniejszość i przyszłość
Współczesna medycyna pola walki jest bardzo sprawną i zaawansowaną technologicznie dziedziną. Niejednokrotnie szansa przeżycia ciężkiego urazu na polu walki może być większa niż w wypadku komunikacyjnym w centrum miasta. Nie wynika to z „innowacji technicznych” – zarówno opatrunki hemostatyczne, jak i stazy taktyczne, TXA oraz płyny i środki przeciwbólowe są dostępne w warunkach pokojowych. Większość jej sukcesu polega na dobrych procedurach i dużej sprawności organizacyjnej. Sprowadza się ona do filozofii „scoop and run” - ładuj i jedź (leć). Miejscem chorego jest szpital. Tam też powinien jak najszybciej trafić.
Z drugiej strony rolą wysuniętych placówek (Fowarded Surgical Team) jest damage control surgery. Paradoksalnie brak tomografu komputerowego i tendencji do nadmiernej diagnostyki znacznie przyspiesza proces decyzyjny w stosunku do pacjentów wymagających pilnych interwencji chirurgicznych.
Pozostaje mieć nadzieje, że liczne doświadczenia współczesnej „combat medicine” przenikną w większym stopniu do organizacji cywilnego systemu opieki okołourazowej.
Pełen tekst artykułu można przeczytać w najnowszej, kwietniowej Służbie Zdrowia
