Co boli polskich kardiologów

Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, a w ślad za nim Polskie Towarzystwo Kardiologiczne kilka lat temu wprowadziły nowe wytyczne leczenia pacjentów po zawale serca. Nie są one jednak w naszym kraju w pełni stosowane. Dlaczego tak się dzieje, zapytaliśmy prof. dr. hab. med. Krzysztofa J. Filipiaka, kardiologa, hipertensjologa, wiceprezesa Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i byłego prezesa Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Istnieje przekonanie, że leczenie zawału serca w Polsce stoi na najwyższym światowym poziomie, a kardiologia wydaje się być dziedziną, która nie powinna narzekać na poziom finansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ). Czy to do końca prawda?

– Przede wszystkim ustalmy priorytety. Jeżeli ponad połowa Polaków umiera nadal z powodu chorób układu krążenia, a zgony te przewyższają ogólną liczbę zgonów z powodu chorób nowotworowych, to zadajmy sobie pytanie, czy wydatki NFZ są proporcjonalne do tej najważniejszej przyczyny zgonów w Polsce? Odpowiedź jest prosta: kardiologia jest nadal niedofinansowana. To prawda, że leczenie zawałów serca w Polsce stoi na bardzo wysokim poziomie, ale w moim przekonaniu osiągnęliśmy to ciężką pracą setek polskich kardiologów, zbudowaniem sieci ponad 150 całodobowych pracowni kardiologii inwazyjnej, znakomitym wyszkoleniem kadry polskich kardiologów, intensyfikacją edukacji podyplomowej, inwestycjami w infrastrukturę, dodałbym również – znakomitym zarządzaniem, szczątkowym już dzisiaj Ogólnopolskim Programem Prewencji i Terapii Chorób Sercowo-Naczyniowych POLKARD, który realizowany był w ostatniej dekadzie pod kierownictwem prof. Grzegorza Opolskiego, konsultanta krajowego w tej dziedzinie. Jeżeli pyta pan tylko o zawały serca, to rzeczywiście w okresie szpitalnym leczone są na światowym poziomie. Ale po wyjściu ze szpitala pacjent wpada w chory system, a więc wszelkie niedomogi publicznego sektora opieki zdrowotnej. Polscy kardiolodzy mają więc poczucie, że ich praca włożona w ratowanie życia i zdrowia osób ze świeżym zawałem serca, ten niewątpliwy sukces, marnotrawiony jest w ambulatoryjnej opiece. Dla potwierdzenia moich słów przytoczę proste dane: w ciągu ostatniej dekady śmiertelność wewnątrzszpitalna w tzw. zawale serca typu STEMI (zawał serca z zamknięciem naczynia wieńcowego) spadła z 10 proc. do 5 proc. i jest jedną z niższych w Europie. W tym samym czasie, roczna śmiertelność po zawale serca w tej samej grupie spadła z 20 proc. tylko do 15 proc. Ten spadek o połowę, porównany ze spadkiem o jedną czwartą w perspektywie rocznej obserwacji, pokazuje, jak wiele jest jeszcze do zrobienia w ambulatoryjnej opiece kardiologicznej.

Dzięki skuteczności kardiologii interwencyjnej większość chorych z zawałem serca dość szybko wraca do dobrej formy, ich leczenie - w tym farmakologiczne - trwa przez lata czy nawet do końca życia. Na czym ono polega?

– Każdy pacjent po zawale serca – a rok rocznie grupa ta powiększa się o kolejne 100 000 osób, wymaga podawania leków w prewencji wtórnej do końca życia. Ale optymalna opieka kardiologiczna powinna rozpocząć się zaraz po wyjściu ze szpitala: w 40. dobie u części osób po zawale serca powinno się jeszcze raz wykonać badanie echokardiograficzne i ustalić ewentualne wskazania do wszczepienia implantowanego kardiowertera-defibrylatora u tych z ciężkim pozawałowym uszkodzeniem lewej komory. U każdego chorego po zawale powinno się rozważyć odpowiednią rehabilitację kardiologiczną i wielokierunkową konsultację dotyczącą zmian stylu życia, aktywności fizycznej, diety. Kiedy to zrobić i jak monitorować okres pozawałowy, gdy chory dowiaduje się, że na konsultację kardiologiczną może czekać wiele miesięcy? Każdy pacjent po zawale jest kandydatem do przyjmowania dwóch leków przeciwpłytkowych przez rok, statyny, inhibitora konwertazy angiotensyny, beta-adrenolityku. Wielu chorych z ciężkim uszkodzeniem lewej komory serca wymagać będzie dodatkowo zabiegów elektrostymulacji (terapia resynchronizująca), podawania antagonistów aldosteronu, iwabradyny. Jeżeli chory z pozawałową niewydolnością serca rozwinie po kilku latach migotanie przedsionków, wymagać będzie skutecznych i bezpiecznych doustnych leków przeciwkrzepliwych. Niestety, wszystkie trzy takie leki – dabigatran, apiksaban, riwaroksaban – nie są w Polsce refundowane, co znacznie odbiega od sytuacji podobnych chorych w Europie. Ta grupa pacjentów w Polsce jest chroniona przed ewentualnym udarem mózgu o wiele mniej skutecznie i narażana jest na większe ryzyko krwawień wewnątrzczaszkowych, związanych z terapią lekami starymi – acenokumarolem i warfaryną. Jak Pan widzi, problemów do rozwiązania mamy wiele i nadal liczymy na większe zaangażowanie środków publicznych w przedłużenie życia i poprawę jakości życia chorych po zawale serca.

Wróćmy do prewencji wtórnej po zawale serca, a zwłaszcza stosowania leków u każdego chorego po zawale serca z wszczepionym stentem wewnątrzwieńcowym. W czym „klasyczne” leki stosowane w profilaktyce wtórnej po założeniu stentów do tętnic wieńcowych –  takie jak kwas acetylosalicylowy i klopidogrel – ustępują lekom antyagregacyjnym nowej generacji - prasugrelowi i tikagrelorowi? Pomimo pozytywnej rekomendacji Agencji Oceny Technologii Medycznych (AOTM) te nowsze nie są w Polsce refundowane, co w praktyce oznacza, że dla większości chorych nie są dostępne. Czy rzutuje to na skuteczność (oraz na sumaryczne koszty) leczenia zawałowców w Polsce?

– Dotknął Pan szczególnie bolesnej kwestii dla polskich kardiologów i setek tysięcy polskich pacjentów po zawale serca. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, a w ślad za nim Polskie Towarzystwo Kardiologiczne kilka lat temu wprowadziło nowe wytyczne leczenia osób po zawale serca. Wiemy, że stosowanie nowych leków przeciwpłytkowych (tikagrelor, prasugrel) razem z kwasem acetylosalicylowym wiąże się z poprawą rocznego rokowania w porównaniu ze stosowaniem zestawu starszego: kwasu acetylosalicylowego i klopidogrelu. Co więcej, wytyczne europejskie każą nam stosować klopidogrel tylko wtedy, gdy nowsze leki są niedostępne… Dodajmy, że Polska to jeden z ostatnich krajów w Europie, który nie refunduje pacjentom po zawale serca tych leków, mimo pozytywnych opinii AOTM. Tak więc brak woli i decyzji ministra zdrowia w tym zakresie na pewno przekłada się na pogorszenie rokowania polskich pacjentów po zawale serca i mówię to z całą odpowiedzialnością. To szczególnie bolesne, bo wiemy, że wprowadzona ustawa refundacyjna dała duże oszczędności budżetowe – niestety nie przełożyły się one na większą dostępność tych ważnych, nowych leków kardiologicznych. Oba te leki przeciwpłytkowe są nadal nierefundowane, a my leczymy chorych klopidogrelem. Pyta Pan o implikacje ekonomiczne refundacji tych leków – znam analizy faramkoekonomiczne autorstwa m.in. dr. hab. med. Macieja Niewady, Prezesa-Elekta Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego, które są pozytywne dla kosztowej efektywności zarówno jednego, jak i drugiego leku.

Jeżeli rzeczywiście nie stać nas na refundowanie tych nowych, lepszych leków dla wszystkich pacjentów po zawale serca, może warto pomyśleć o zawężeniu wskazań do ich refundacji? Czy wśród pacjentów po angioplastyce wieńcowej istnieje jakaś podgrupa, w której - z jakichś względów – stosowanie nowoczesnych inhibitorów agregacji płytek - takich jak prasugrel i tikagrelor jest szczególnie wskazane?

– Tu znowu nie odkrywamy Ameryki. Obowiązujące na naszym kontynencie wytyczne leczenia podkreślają, że prasugrel jest szczególnie zalecany pacjentom z zawałem serca typu STEMI (zawał z zamknięciem naczynia) i współistniejącą cukrzycą. Jako lekarz praktyk, oczekiwałbym przynajmniej refundacji w tym wąskim wskazaniu klinicznym, bowiem z międzynarodowego badania klinicznego TRITON wiem, że w tej grupie chorych stosowanie kwasu acetylosalicylowego z prasugrelem, a nie kwasu acetylosalicylowego z klopidogrelem, wiąże się w odległej, ambulatoryjnej obserwacji, z mniejszym ryzykiem ponownego zawału serca, zakrzepicy w stencie, przy podobnym ryzyku krwawień. Z kolei z analizy międzynarodowego badania klinicznego PLATO, wiem, że stosowanie kwasu acetylosalicylowego z tikagrelorem, a nie kwasu acetylosalicylowego z klopidogrelem, wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka zgonu z dowolnej przyczyny, zgonu sercowo-naczyniowego i ponownych zawałów serca w szerokiej grupie osób, ale szczególnie widoczne jest to w trudnej do leczenia grupie osób podwyższonego ryzyka krwawień - np. chorych z zawałem serca typu NSTEMI (zawał serca przebiegający bez całkowitego zamknięcia naczynia) i współistniejącą przewlekłą chorobą nerek. Co więcej, pozytywne rekomendacje AOTM również podkreślają znaczenie leku w tych grupach chorych. Cóż można dodać? Mamy 2 nowe, lepsze leki od klopidogrelu. Mamy dwa badania kliniczne – TRITON (blisko 14 tys. pacjentów) oraz PLATO (blisko 19 tys. pacjentów) - prospektywne, randomizowane, prowadzone metodą podwójnie ślepej próby. Mamy wytyczne towarzystw naukowych. Mamy pozytywne decyzje AOTM. Mamy apele kardiologów. Mamy sprzęt, infrastrukturę, kadry przygotowane do wdrażania nowości w kardiologii. Reprezentujemy dziedzinę medycyny, która udowodniła, że wydawane na nią środki finansowe przekładają się na istotną poprawę wskaźników umieralności i chorobowości. I co jeszcze mamy? Nadal brak refundacji i pozytywnej decyzji ministra zdrowia w tym względzie…