ThinkstockPhotos[/caption]
Naturalną ewolucją w większości zespołów mielodysplastycznych jest transformacja w w ostrą białaczkę. O to, jak można temu zapobiec oraz o inne wyzwania, jakie stoją przed lekarzami zajmującymi się tą szczególną grupą pacjentów, pytamy dr. hab. n. med. Tomasza Sachę z Katedry i Kliniki Hematologii, Uniwersytetu Jagiellońskiego – Collegium Medicum.
Jak Pan Profesor ocenia skalę problemu chorych na zespoły mielodysplastyczne i mieloproliferacyjne?
Zespoły mielodysplastyczne i mieloproliferacyjne to dwie odrębne jednostki chorobowe. Zespoły mielodysplastyczne są to schorzenia, w przypadku których do pewnego momentu można wykorzystywać niebędące chemioterapią, łagodne leczenie, a u pacjentów z chorobą wyższego ryzyka stosuje się nowoczesne terapie oparte o leki tzw. demetylujące. [Obecnie chorzy mają dostęp do azacytyidyny – leku dostępnego w katalogu chemioterapii, do którego ma również zostać wprowadzony niebawem drugi lek z tej grupy - decytabina]. U chorych wysokiego ryzyka stosuje się także chemioterapię. Można również zastosować allogeniczną transplantację szpiku, ale jedynie u osób, które kwalifikują się do tego zabiegu. Najczęściej do przeszczepu kwalifikują się osoby młode i te, które nie mają schorzeń dodatkowych.
Jakie jednostki chorobowe należą do zespołów mielodysplastycznych?
Przykładem zespołu mielodysplastycznego jest przewlekła białaczka mielomonocytowa, inne schorzenia to po prostu różne podtypy zespołów mielodysplastycznych, wymienia się pięć do siedmiu podtypów w zależności od klasyfikacji, jednak wszystkie nazywane są zespołami mielodysplastycznymi. W tego typu zespołach dużym problemem jest niedokrwistość. Można z nią walczyć, podając preparaty krwiopochodne, ponadto jest możliwość stosowania czynników wzrostu. Takim czynnikiem wzrostu dla układu czerwonokrwinkowego jest erytropoetyna, która ma ograniczoną skuteczność, oscyluje ona w granicach 20-40%, ale wykonuje się pewne badania, które mogą nam podpowiedzieć czy u danego pacjenta to leczenie jest zasadne. Według mojej wiedzy erytropoetyna jest dosyć drogim preparatem i nie jest łatwo dostępna dla pacjentów. Możliwość zastosowania tego leczenia jest ograniczona. Dużym problemem jest także brak możliwości stosowania nowoczesnych leków, które usuwają z ustroju chorego złogi żelaza (tzw. chelatorów jonów żelaza). U pacjentów z zespołami mielodysplastycznymi mamy do czynienia z niedokrwistością, która z uwagi na wysoki stopień nasilenia wymaga przetoczeń koncentratu krwinek czerwonych. Z każdym przetoczeniem do organizmu dostarczane jest żelazo. Po przetoczeniu ok. 20 jednostek krwi, złogi żelaza, są już tak duże, że zaczynają oddziaływać metabolicznie na organizm chorego, powodując różnego rodzaju problemy, uszkadzając narządy: trzustkę, nadnercza, wątrobę czy inne narządy życiowo ważne. Bardzo ważną rzeczą jest, aby temu zapobiegać usuwając jony żelazowe z organizmu chorego. Dostępny dotychczas lek chelatujący jest bardzo niedogony w użyciu gdyż działa tylko w chwili jego podawania, dlatego powinien być stosowany w postaci ciągłego wlewu dożylnego najlepiej przy pomocy pompy. Tymczasem zarejestrowany od dłuższego już czasu nowoczesny lek podawany jest w tabletce i jest bardzo skuteczny.
Czy włączenie odpowiedniego leczenia w dobrym momencie może ustrzec chorego od konsekwencji w postaci ostrej białaczki szpikowej?
Włączenie odpowiedniego leczenia jest bardzo istotną kwestią. Poza tak zwanym leczeniem zasadniczym ogromną rolę odgrywa możliwość usuwania z organizmu jonów żelaza. Udowodniły to dane naukowe, że pacjenci, u których usuwane są jony żelazowe, mają dłuższe przeżycia w porównaniu do grupy chorych, u których się tego nie robi. Ponadto usuwanie jonów żelazowych z organizmu chorego zmniejsza ryzyko transformacji zespołów mielodysplastycznych w ostrą białaczkę, co jest naturalną ewolucją w większości tych jednostek chorobowych. Jednak tu pojawia się problem. Leczenie to jest bardzo kosztowne, a nie jest refundowane. Chorzy leczeni w polskich klinikach hematologicznych właściwie nie mają możliwości, by z niego skorzystać.
O jakiej skali możemy dziś mówić? Jak duża jest to grupa chorych?
Zespoły mielodysplastyczne nie są chorobą częstą. Epidemiologicznie, zachorowalność określa się w granicach 2 na 100 tys. populacji, lecz w grupie chorych powyżej 70 r.ż. może sięgać nawet 15 / 100 tys. W Polsce mówi się o grupie kilku tysięcy osób, które chorują na te jednostki chorobowe.
A jak wygląda sytuacja pacjentów cierpiących na mielofibrozę?
Mielofibroza (samoistne włóknienie szpiku) jest jedną z pięciu tzw. chorób mieloproliferacyjnych. Jest obciążona najgorszym rokowaniem, a pacjenci chorzy na mielofibrozę, jak wskazują badania naukowe, mają najniższą jakość życia w porównaniu z chorymi na inne choroby mieloproliferacyjne. W przebiegu mielofibrozy dochodzi do włóknienia szpiku kostnego, które powoduje stopniowy zanik układu krwiotwórczego i upośledzenie wytwarzania komórek krwi. W wyniku uszkodzenia szpiku rolę krwiotwórczą przejmują inne narządy, w tym śledziona i wątroba, które ulegają wówczas znacznemu powiększeniu. Splenomegalia, czyli powiększenie śledziony, to objaw mielofibrozy, który w znacznym stopniu wpływa na jakość życia pacjentów. Mielofibroza to choroba, w przebiegu której dochodzi do aktywacji drogi przekaźnictwa sygnału zależnej od genu JAK2. Na skutek choroby utracona jest kontrola nad tym procesem co doprowadza do stałej, nadmiernej aktywności wielu białek, które nasilają niekontrolowane namnażanie komórek m.in. wytwarzających włókna. Okazuje się, że zablokowanie tej drogi poprzez zahamowanie aktywności genu JAK2 przynosi wymierne korzyści kliniczne. Jedyny jak dotąd zarejestrowany lek działający w ten sposób to ruksolitynib. Jest to lek, który zmniejsza objawy ogólne choroby, w znakomity sposób poprawia jakość życia chorych, u większości chorych znacznie zmniejsza śledzionę. Prowadzone badania udowodniły, iż po 24 miesiącach stosowania tego leku ryzyko zgonu, u tych pacjentów, którzy otrzymują to leczenie w porównaniu z pacjentami, którzy są leczeni najlepszą dotychczas stosowaną terapią, zmniejsza się o około 50%. Niestety w Polsce nie jest refundowany.
Wspomniał Pan Profesor o obciążających skutkach tej rzadkiej choroby krwi, z jakimi trudnościami borykają się chorzy?
Chorzy na mielofibrozę bardzo cierpią. Po pierwsze występuje u nich niedokrwistość, w wyniku której odczuwają osłabienie, duszność, czasami zaburzenia rytmu serca. Pacjenci skarżą się także na dolegliwości bólowe związane z powiększoną śledzioną. Ponadto odczuwają problemy w przyjmowaniu pokarmu. Rozrastająca się śledziona czasami osiąga takie rozmiary, które zaburzają pasaż jelitowy pokarmu, przez co chorzy są zmuszeni do przyjmowania pokarmu małymi porcjami. Mielofibrozie towarzyszą również objawy związane z małopłytkowością, są to objawy skazy krwotocznej, krwawienia, a także tak zwane objawy konstytucjonalne jak: bóle kostne, bóle mięśniowe, stany podgorączkowe, wzmożona potliwość. Symptomatologia jest bardzo bogata, wiele z tych objawów skutecznie obniża jakość życia pacjentów. Ogromne obciążenia potwierdzają wyniki badania, w którym oceniono bardzo wiele parametrów określających wpływ choroby na jakość życia pacjentów z mielofibrozą. W badaniu oceniano m.in. funkcjonowanie socjalne, funkcjonowanie emocjonalne czy zdolności poznawcze chorych. Okazało się, że we wszystkich tych parametrach pacjenci z mielofibrozą wypadają gorzej niż chorzy cierpiący na inne choroby mieloproliferacyjne.
O jakiej grupie pacjentów podlegających leczeniu mówimy?
1500-2000 osób. Mielofibroza to choroba rzadka, a dostępne leki są właściwie uważane za leki sieroce.
Polscy pacjenci nie mają dziś dostępu do nowoczesnej terapii, z czego więc chorzy mogą dziś korzystać?
FDA czyli Agencja Żywności i Leków nie zarejestrowała do tej pory, poza tym jedynym nowym lekiem - ruksolitynibem, żadnego specyfiku, o którym można by powiedzieć, że jest to lek, który leczy tą chorobę. To jedyna terapia, która jest w stanie poprawić los chorych na mielofibrozę, zmienić naturalny bieg tej choroby i przedłużyć życie pacjentów. Żadnemu innemu lekowi, żadnej innej procedurze poza allogeniczną transplantacją szpiku, się to nie udaje.
A czy każdy pacjent może korzystać z allogenicznej transplantacji?
Absolutnie nie, poza ograniczoną dostępnością dawcy wchodzi tutaj w grę wiek chorego i jego schorzenia współistniejące, które mogą stanowić przeciwwskazanie. Szczyt zachorowań na mielofibrozę przypada na 6-7 dekadę życia. Ponadto, w przypadku mielofibrozy wyniki allogenicznej transplantacji szpiku są gorsze niż w innych nowotworowych chorobach układu krwiotwórczego. W przypadku tej choroby uszkodzeniu ulegają dwa elementy: układ krwiotwórczy, który produkuje krew i układ podścieliska szpiku kostnego. I o ile podczas transplantacji jesteśmy w stanie wymienić układ krwiotwórczy, to nie jesteśmy w stanie wymienić układu podścieliska szpiku. W związku z tym mamy większy odsetek niepowodzeń. Niejednokrotnie przedłuża się czas wszczepienia materiału przeszczepowego, co zwiększa ryzyko powikłań infekcyjnych i tym samym, ryzyko zgonu w przebiegu potransplantacyjnym, które jest tutaj wyższe, w granicach 40%, podczas gdy przy zastosowaniu przeszczepienia w przypadku innych schorzeń nowotworowych układu krwiotwórczego ryzyko zgonów oscyluje w granicach 20-25%.
Co się dzisiaj dzieje z polskimi pacjentami, którzy mają zdiagnozowaną mielofibrozę?
Dziś chorzy po postawionej diagnozie, czekają na lek. Odbieram wiele telefonów od pacjentów z całej Polski, którzy pytają kiedy to lekarstwo będzie dostępne, kiedy będą mogli się leczyć. W UE jest to lek szeroko dostępny dla chorych, swobodnie stosuje się go u pacjentów z mielofibrozą.
Czy pakiet onkologiczny poprawił dostępność do diagnostyki pacjentów z mielofibrozą?
Nie, dlatego, że problem rozpoznania tego schorzenia polega głównie na umiejętności rozpoznawania jej objawów i skierowaniu do specjalisty – hematologa – a ich liczba nie została zwiększona wskutek działania pakietu onkologicznego, który nie jest jak dotąd przystosowany do potrzeb hematologii.
Chcąc stworzyć dziś mapę potrzeb pacjentów hematoonkologicznych, co by było dziś największym wyzwaniem?
Jeżeli chodzi o możliwość leczenia mielofibrozy czy chelatacji jonów żelazowych u pacjentów z zespołami mielodysplastycznymi, ale także u wielu chorych na mielofibrozę mamy tutaj naprawdę duży brak. Przykładów jest wiele. Istnieje wiele nowoczesnych, zarejestrowanych w UE, więc także i w Polsce leków, które mogłyby być stosowane w wielu podtypach chłoniaków w szpiczaku mnogim, a które nie mając stosownej refundacji nie są dostępne dla polskich pacjentów. To dla części pacjentów również dramatyczna sytuacja. Zdecydowanie lepsza sytuacja dotyczy chorych na przewlekłą białaczkę szpikową, choć także i tutaj w odróżnieniu od innych krajów UE nie mamy możliwości stosowania skuteczniejszych inhibitorów kinazy tyrozynowej 2 generacji w pierwszym rzucie leczenia.
Mówi się że pakiet będzie nowelizowany. Czy wprowadzenie do pakietu rzadkich nowotworów krwi może ułatwić chorym dostęp do terapii?
To są rzeczy zupełnie odrębne. Pakiet onkologiczny zakłada szybką diagnostykę pacjentów, u których podejrzewamy nowotwór, nie ma nic wspólnego z programami lekowymi i decyzjami refundacyjnymi. Wspólny dla programów lekowych i pakietu onkologicznego jest jedynie budżet ministerstwa zdrowia. Niestety Polska jest na jednym z ostatnich miejsc w świecie, jeżeli chodzi o finansowanie i wprowadzanie do rutynowego stosowania innowacyjnych leków. Statystyki przytaczane przez Ministerstwo Zdrowia pokazują one coroczny wzrost nakładów na wiele finansowanych terapii. Jednak skala nakładów w stosunku do potrzeb jest nieporównywalna. W porównaniu z innymi krajami Europy nadal jesteśmy daleko w tyle.
