W debacie, nagranej w studiu Medexpressu 19 lipca, udział wzięli:
prof. Piotr Ponikowski, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego
prof. Jan Walewski, dyrektor Centrum Onkologii w Warszawie
dr Zbigniew Król, wiceminister zdrowia
dr Maciej Nowak, Porozumienie Rezydentów OZZL
dr Marcin Sobotka, Porozumienie Rezydentów OZZL
Iwona: Kiedy patrzymy na badania opinii publicznej, bardzo często słyszymy od pacjentów, że lekarz to nie jest zawód jak każdy inny. To zawód, który jest powołaniem. Podkreśla się takie cechy jak wrażliwość etyczna, empatia, pewne cechy osobowościowe. Jakie cechy powinien mieć dobry lekarz?
Jan Walewski: Empatia to coś ważnego, o czym się w Polsce mało mówiło. Było nawet badanie dotyczące onkologów i ich relacji z pacjentami, z którego wynikało, że największą satysfakcją dla pacjentów było to, że lekarz był zdolny okazać im empatię. Zatem słuchanie i współodczuwanie okazało się najważniejszą cechą. Niestety nie można się tego nauczyć, można wprawdzie wyćwiczyć, ale empatię należy mieć, by wybrać taki zawód.
Pacjenci często podkreślają, że właśnie nie profesjonalizm i wielka wiedza lekarska, tylko tzw. miękkie umiejętności są dla nich bardzo istotne. Od nich też zależy czy pacjent będzie miał powodzenie w terapii. Tymczasem Polska według ostatnich rankingów jest ostatnia, jeśli chodzi o zaufanie do lekarzy. Skąd to się bierze?
Piotr Ponikowski: Cieszę się, że Pani Redaktor użyła słowa „powołanie”. Myślę, że charakteryzuje ono dobrego lekarza, jednak poza profesjonalizmem, empatia i wrażliwość, która jest jest częścią sukcesu terapeutycznego, przychodzi dopiero po latach. Zanim poszedłem na medycynę, interesowałem się matematyką i fizyką. Wydawało mi się wtedy, że wszystko można opisać matematyką czy fizyką. Po latach pracy jako lekarz, zdałem sobie sprawę, że powołanie, czyli misja oraz empatia, wrażliwość i chęć pomocy jest uzupełnieniem pełnego profesjonalizmu. Zadała Pani pytanie dlaczego lekarz w Polsce nie cieszy się takim zaufaniem, jak w innych krajach Europy Zachodniej. Chyba jest wiele przyczyn takiego stanu rzeczy. W dużej mierze wynika to z pewnych błędów, które popełnialiśmy w przeszłości, czego mam pełną świadomość. To osobny temat. I dlatego zgadzam się, że tak nie może być.
Marcin Sobotka: Myślę, że pacjenci patrzą na lekarzy przez pryzmat całego systemu opieki zdrowotnej. Przenoszą na lekarzy niezadowolenie, z tego co dzieje się w systemie. Jest to główny czynnik tego, że my – polscy lekarze, jesteśmy postrzegani na ostatnim miejscu w Europie. Nie powiedziałbym, że jesteśmy gorsi, ale pacjent, widząc jak źle funkcjonuje cały system (że nie można się dostać do lekarza, że musi czekać w długiej kolejce), jest z niego niezadowolony.
Piotr Ponikowski: Zgadzam się z tym. Mamy bardzo dobrą współpracę ze światowymi uniwersytetami, nie jesteśmy od nich absolutnie gorsi. I zawsze przekonuję młodych kolegów, by aplikowali na najbardziej prestiżowe posady. Oni często czują się gorsi, bo nie mają wiary, że mogą porównać się z Zurychem, Londynem czy Bostonem.
Jan Walewski: Skąd ludzie czerpią wiedzę? Powszechnym zjawiskiem jest szukanie wiedzy w Internecie. Okazuje się, że pacjenci, którzy do mnie przychodzą po raz pierwszy, wiedzą o chorobie więcej niż ja, ponieważ sami przeszukali cały Internet. Cała ta wiedza jest do kosza, bo pacjenci nie mają narzędzi, by ją wybrać. Wyciągają wnioski błędne wnioski. Jest to zjawisko, które stało się znaczące.
Panie Ministrze, łączy Pan w sobie doświadczenie i wiedzę lekarską z paru specjalności, a teraz również wiedzę systemową. Uczestniczy Pan w różnych spotkaniach, także ze środowiskiem rezydentów. Czy lekarze rzeczywiście ponoszą koszty za nie zawsze dobrze funkcjonującego systemu?
Zbigniew Król: Na pewno tak. Niemniej wróciłbym do początku tej dyskusji. Pani Redaktor mówiła o opinii publicznej. Bardzo szybko zmedykalizowaliśmy system (mówimy o pacjentach), który patrzy na lekarza przez to co dzieje się wokół systemu. Drugi element, metodyczny - odnosimy się trochę do jakości opieki medycznej w tym obszarze. Profesor William w jednym z dzieł opublikowanych na Harvardzie, mówi o różnych perspektywach patrzenia. Pierwsza to perspektywa pacjenta, czyli jakościowa: empatia, komunikatywność, informacja - to co niezależnie od sytemu pozostaje w rękach lekarza. Np. na SOR-ze: kierownik zespołu – lekarz, powinien dbać to, żeby czekający pacjent był odpowiednio zadbany przez obsługującego w tym zespole ratownika medycznego. W latach 90. ubiegłego wieku przeprowadzaliśmy badanie jakościowe satysfakcji pacjentów, w którym wskaźniki satysfakcji pacjenta wyniosły powyżej 90 proc. Mimo że warunki szpitalne były wtedy kompletnie inne niż dziś. Obecnie nie ma systemowego badania satysfakcji opinii. Inne badania pokazują, że odsetek zadowolonych z uzyskanych usług pacjentów też nie spada poniżej 80 proc. Natomiast opinia społeczna to zupełnie coś innego. Powołanie, choć to górnolotne słowo, pewnie przeminie z naszym pokoleniem lekarskim. Dodam jeszcze jedno ważne słowo, które do tej pory nie padło – etyka. Nigdy nie byliśmy uczeni etyki, nikt też nie nastawiał nas na powołanie. Natomiast kiedy ja przechodziłem kolejne szczeble zawodowe systemu, wpajano mi coś, z czym miałem duży kłopot – pokorę. Na czym ona polega, zrozumiałem dopiero później.
Coraz częściej, mówiąc o profesjonalizmie lekarzy, słyszymy, że profesjonalizm to także refleksja etyczna. Czy rzeczywiście powołanie przeminie? Jak to wygląda z perspektywy młodych lekarzy?
Maciej Nowak: Moim zdaniem powołanie nigdy nie przemija. Może czasami stracić na intensywności z racji spraw codziennych. Zacytuję tu przedstawiciela naszego zawodu, dr. Bielańskiego: „Nie będzie dobrym lekarzem ten, kto nie jest dobrym człowiekiem”. Lubię to zdanie, bo nie jest ono górnolotne i nie trąci patosem. Ja je rozumiem tak: lekarz po prostu musi lubić ludzi i mieć świadomość, że jego praca polega na pracy z drugim człowiekiem, który jest chory i często przestraszony. Nie jest to sytuacja równa, dlatego lekarz musi objąć opieką chorego. Zgodzę się z przedmówcami, że jest to niszczone często przez jakość systemu, w którym pracujemy. Wyobraźmy sobie, że jeśli pacjent miesiącami czeka na wizytę u lekarza, potem w samej poradni czeka na nią pół dnia, to od razu jest negatywnie nastawiony. Potem potrzeba dużego wysiłku ze strony lekarza, który nie jest w stanie naprawić bólu i smutku jaki u chorego zdążył się już wytworzyć. Co do powołania, myślę, że je mam, przynajmniej lubię tak o sobie myśleć. Jak obserwuję swoje koleżanki i kolegów w zawodzie, widzę u nich to samo. Na swojej krótkiej jeszcze, kilkuletniej ścieżce zawodowej nie widzę, aby ono przemijało, aczkolwiek często obserwuję frustrację z powodu warunków pracy, w których musimy pracować.
Jeśli spojrzeć na stan lekarski bez emocji, to jest to zawód taki sam, jak każdy inny. Trzeba się wiele lat uczyć, zdobyć doświadczenie, być lekarzem rezydentem i czekać na swoje miejsce w kolejce. Trzeba też zarabiać pieniądze, żeby utrzymać rodzinę. I dobrze jest móc pracować w otoczeniu sprzyjającym profesjonalizmowi lekarskiemu.
Marcin Sobotka: Ja się absolutnie z tym zgadzam. Zawsze chcę nadać temu zawodowi wymiar czysto ludzki. Lekarz chodzi do pracy również po to, żeby zarobić pieniądze na utrzymanie rodziny. Też mamy dzieci i chcemy mieszkać we własnym mieszkaniu. Nie chcę zbyt dużo rozprawiać o powołaniu, ono jest oczywiście ważne, ale ważne jest również to, byśmy mogli się rozwijać, nie tylko zawodowo, ale aby wraz ze wzrostem naszych umiejętności wzrastało też nasze wynagrodzenie, byśmy byli doceniani. Lepiej pracuje się jak człowiek jest doceniony nie tylko przez pacjentów, ale i dyrektorów. Kiedy może pozwolić sobie na przyjemność np. pojechania z rodziną na urlop. To przecież też ważne, aby odpocząć. Nie jesteśmy robotami i nie możemy kierować się tylko i wyłącznie powołaniem, bo z tego nie wyżywimy i nie utrzymamy rodziny.
Maciej Nowak: Dodam, że ma to też przełożenie na jakość naszej pracy, ponieważ praca lekarza wypoczętego i dobrze wynagradzanego jest efektywniejsza. To przekłada się na działanie całego systemu, na zadowolenie chorego z udzielonej pomocy, na efektywność finansową. I to jest warte tu podkreślenia – nie chodzi tutaj o czysto ludzki wymiar naszej pracy.
Panowie Profesorowie są szefami instytucji zajmujących się leczeniem pacjentów, ale też klinicystami z doświadczeniem, nauczycielami. Jak oceniają Panowie perspektywy młodych lekarzy? Na jakie ograniczenia natrafiają i jakie mają szanse?
Piotr Ponikowski: Kiedy ja zaczynałem, a kończyłem medycynę 30 lat temu, byliśmy w innej rzeczywistości - w kraju, który nie był otwarty oraz nie był, moim zdaniem, częścią Europy. Nasze wyjazdy i kontakty z kolegami z innych ośrodków na zachodzie Europy były dla większości z nas szokiem kulturowym i zawodowym. Ale czerpanie z czasów, kiedy ja byłem młody, nie posunie nas do przodu. Zgadzam się w stu procentach z Panami Nowakiem i Sobotką. Mam córkę, która jest rezydentką. Musimy razem z MZ i uniwersytetami medycznymi stworzyć jasną ścieżkę kariery dla młodych ludzi. Taką klarowną ścieżkę kariery, żeby się opłacało inwestować (musi być ten balast), żeby na końcu drogi był nie tylko profesjonalny, zawodowy wymiar, ale też aspekt finansowy, aspekt normalnego dobrego życia. To jest wpisane w uczciwość państwa i systemu. Myślę, że musimy pracować nad polepszeniem ścieżki kariery dla młodych ludzi, takich jak Panowie.
Jan Walewski: Zaskoczyła mnie Pani Redaktor słowami o obniżającym się zaufaniu społecznym do lekarzy. Moim zdaniem jest to skutek tego, że przez całe dziesięciolecia, cały okres PRL i później po transformacji, zawód lekarza był deprecjonowany wraz z systemem. Praca lekarza była czymś, co nic nie kosztuje, bo jest za darmo. Ale lekarz musiał zrobić wszystko w jakości jak najwyższej i jak najszybciej. Nie dość, że zarobki były najniższe, to jeszcze był podobno ukaz Stalina, że służba zdrowia to są psy, bo to służba. Oczywiście współczesne pokolenie nie może tego zaakceptować. Nikt nie może. Musi się to zmienić. I uważam, że mamy szansę, by nastąpiło dowartościowanie tego zawodu. Trzeba się kierować dobrem chorego, najwyższą jakością, ale muszą być też w nim dobre warunki do życia i rozwoju. W moim Centrum Onkologii pracuje 139 rezydentów. Uważam, że nowe pokolenie tzn. z ostatnich 10 lat, jest niezwykle wartościowe. Jestem z nich zadowolony pod każdym względem. Także z tego, że są to ludzie z powołania. I nie jest to złe słowo, bo odpowiada temu, że człowiek pasuje do tego, co ma robić. Bo nawet gdyby chciał robić coś innego z wyrachowania, bo zarobi więcej jako bankier, to bankierem nie zostaje, ponieważ powołanie ciągnie go do pracy w ochronie zdrowia.
Czy jesteśmy w stanie wytyczyć precyzyjnie ścieżkę kariery dla młodych ludzi i zaproponować im coś atrakcyjnego?
Zbigniew Król: W naszej dyskusji przewinęło się pojęcie indywidualnej ścieżki kariery, która szczególnie w przypadku lekarzy, składa się z trzech elementów. Jest to profesjonalizm zawodowy, na lekarza nałożony jako obowiązek. Jeśli zdecydujemy się na wybór tego zawodu, to dążenie do tego, żeby być najlepszym, jest w niego wpisane. Widzę immanentny profesjonalizm w ścieżce rozwoju, nawet wśród kolegów w moim wieku, kiedy chęć może jest już słabsza. Drugim elementem jest dobre życie. To stwierdzenie już tu padało. Dobre życie – musi być też zbalansowane pomiędzy to kim jestem, jakim jestem człowiekiem i miejscem, w którym pracuję, gdzie muszę założyć pewnego rodzaju zbroję, aby nie odbierać wszystkich problemów pacjenta i nie przeżywać ich wszystkich razem z nim. Są specjalności, gdzie jest to szczególnie trudne. Ostatni element to rodzina, bo każdy z nas ma rodzinę.
Panowie Rezydenci pokazali pewne ograniczenia w karierze lekarza, to że rozwój lekarza nie jest taki, jakby sobie życzyli, i że jest to zagrożeniem pacjenta. Stało się to poprzez ubiegłoroczny protest, później negocjacje zakończone sukcesem, pewną umową i porozumieniem, potem nastąpiły kolejne działania Ministerstwa, Państwa dyskusje i teraz niejasności co do konkretnych punktów. W części opinii publicznej pojawiło się takie przekonanie, że głównie walczą Państwo o większe pieniądze, że kwestia finansowa wychodziła bardzo wyraźnie na pierwszy plan.
Marcin Sobotka: Kwestia finansowa była ważna pod kątem zatrzymania odpływu kadr medycznych. To jest ważne. Chcieliśmy powstrzymać większe zawirowania w systemie opieki zdrowotnej, bo już obecnie brakuje lekarzy (różne szacunki podają od 20 do 30 tysięcy). To ogromna liczba lekarzy. Jeśli nie będziemy podnosić pensji do, nazwę to, normalnych wynagrodzeń, (bo te, które były do tej pory, to były wynagrodzenia minimum, przestawały starczać lekarzom na życie), to lekarze będą wyjeżdżać za granicę lub będą przekwalifikowywać się. Lepiej być tym przykładowym bankierem i nie męczyć się. Bo jeśli ja codziennie po pracy jestem zmęczony z przepracowania, pracuję po kilkanaście godzin dziennie, mam dyżur za dyżurem, pracuję w niedzielę, soboty i święta, to nie mam zadowolenia z tego co robię. To było głównym kryterium, nie kwestie finansowe. I to przyświecało nam w rozmowach, w uświadamianiu społeczeństwa. Co do porozumienia z lutego tego roku, pojawiło się wiele nieścisłości, bo jak nie wiadomo o co chodzi, to zwykle chodzi o pieniądze. Ministerstwo Zdrowia nie jest priorytetem tego rządu. I trzeba sobie jasno powiedzieć, że to co rządzący mówią i co robią, to dwie różne rzeczy. Mogą powiedzieć, że coś jest dla nich priorytetem, ale nie dać na to dodatkowych pieniędzy. Rozmawialiśmy z Ministerstwem o tym, by przeznaczyć dodatkowe środki w tym roku na leczenie pacjentów. Miały one się pojawić w kwocie ponad 2 mld złotych. Ale nie ma nowelizacji budżetowej, a środki te nie wezmą się znikąd. MZ musi sobie poradzić we własnym zakresie, by te środki wyasygnować. Zatem te środki się nie pojawią. Poświęciliśmy bardzo dużo czasu, aby przygotować porozumienie. Rozmawialiśmy długo i wyjaśnialiśmy. MZ przekładało swój punkt widzenia, my swój, ale wypracowaliśmy kompromis, który nie został zrealizowany. Mamy więc poczucie, że nasze porozumienie nie jest realizowane.
Zbigniew Król: Porozumienie ma swoje cechy, że interpretacje jego są różne. W moim przekonaniu zostało ono zrealizowane, bo pieniądze w systemie ochrony zdrowia wzrastają w sposób zdecydowanie większy niż w jakimkolwiek innym okresie, jaki identyfikuję do tej pory. Wzrost ten nie jest w takim procencie, który zadowoli wszystkich. Obowiązuje ustawa sześcioprocentowa. Nowelizacji ustawy budżetowej w ubiegłym roku też nie było, a w sumie liczymy, że to jest kilka miliardów zwiększonych pieniędzy w tym ostatnim kwartale ( z tego co pamiętam około dwóch miliardów). Ten sam aspekt – co do mówienia, że MZ nie jest priorytetem tego rządu, rząd prowadzi sprawy wszystkich obywateli kraju, plus różne inne elementy, które składają się na państwo. Też trudno powiedzieć czy jakiekolwiek inne ministerstwo miałoby być priorytetem. To chyba nie o to chodzi.
Jan Walewski: Ale w expose premiera znalazła się onkologia i kardiologia jako priorytet.
Zbigniew Król: Będzie KOS i trombektomia mechaniczna oraz rzeczy przygotowywane w procedurach legislacyjnych, rozporządzenie zmieniające koszyk świadczeń gwarantowanych po to, żeby wprowadzić opiekę koordynowaną. Mogę tu powiedzieć ze swojego doświadczenia z psychiatrii, że zajęło to nam ponad rok. To są rzeczy wymagające czasu i ciężkiej i szybkiej pracy.
Maciej Nowak: Pan Minister jest dość optymistycznie nastawiony do postępów pracy nad realizacją porozumienia. My mamy zupełnie inne nastawienie. Chociażby termin powinien obowiązywać od 1 lipca br. A ustawa jest jeszcze w Sejmie.
Zbigniew Król: Rozumiem niecierpliwość. Jest końcówka procedowania. Dziś jest Sejm, a w przyszłym tygodniu Senat. Każdy akt prawny wychodząc z rządu ma pewnego rodzaju ułożenie w systemie, jest weryfikowany również dyspozycjami parlamentarzystów. Tak jest skonstruowany system demokratyczny.
Akurat dyskutujemy o kwestiach, które są trochę inne niż jakieś kwestie finansowe związane z inną sferą życia społecznego, bo tu mówimy o zdrowiu i życiu obywateli. Myślę więc, że czas jest tu istotny. Ale, jak rozumiem, dyskusje się toczą i procedowanie trwa, z opóźnieniem, ale jednak.
Marcin Sobotka: To nie tylko kwestia terminów ale także środków, które miały być przeznaczone na sprawy zdrowotne, także kwestia nieuregulowanych dyżurów medycznych, o co prosimy od trzech lat. To nie jest tak, że my o tym mówimy od wczoraj, robimy to od trzech lat i jakoś nikt się nad tym nie pochylił. Chodzi o to, w skrócie mówiąc, że dyżury medyczne są w każdym szpitalu rozliczane inaczej. Przepisy są tak niejasne, że każdy powołuje się na inny dokument, jedni na ustawę, drudzy na kodeks pracy. Do tej pory nie doczekaliśmy się uregulowania tej kwestii. Kolejny problem to podwyżki dla specjalistów oraz kwestia tego czy będą mogli pracować poza szpitalem, który jest ich głównym miejscem pracy - czy będą mogli także pracować w POZ czy AOS? Tego nie wiemy. Interpretacja przepisów, które już przeszły przez Sejm i Senat, jest niejasna. Ostrzegaliśmy, że przepisy te są niejasno sformułowane i być może zakażą lekarzom pracy poza szpitalem. Tak się stało, bo prawnicy rządowi dopatrzyli się, że tak jest. Jeśli ktoś będzie chciał wziąć podwyżkę, to nie będzie mógł pracować gdzieś indziej. Przestrzegaliśmy...
Zbigniew Król: Jeśli dobrze pamiętam, to chodziło raczej o to, by nie pracować w konkurencyjnym ośrodku. Koszty osobowe w jednostkach medycznych to 60-80 procent, z czego kwota na lekarzy jest też znana. Mówimy o ludziach wyspecjalizowanych, którzy powinni realizować określony zakres świadczeń, opisany w danej profesji, to z perspektywy państwa raczej powinniśmy patrzeć na to, żeby te pieniądze były w tym miejscu, gdzie ta praca jest wykonywana. Taka jest idea.
Marcin Sobotka: W związku z brakami lekarzy, jeżeli spowodujemy to, że lekarz, który będzie chciał dostać podwyżkę, nie będzie mógł pracować gdzie indziej, to szpitale powiatowe, czyli te mniejsze oraz poradnie przy nich, będą mieli problem ze znalezieniem specjalisty, żeby go zatrudnić. Bo on wtedy sobie pomyśli, że po co mam tam jechać skoro stracę podwyżkę, którą mam tutaj za wykonywanie swojej pracy.
Maciej Nowak: To było ustalone w trakcie porozumienia. Cieszę się, że Pan Minister powiedział jasno, że o to chodziło w zapisie tej ustawy.
Patrząc z perspektywy mojego doświadczenia w zajmowaniu się tematyką związaną ze zdrowiem, że wartością jest to, że w ogóle dyskutujemy, bo takiej dyskusji wcześniej nie było. Nie dyskutowaliśmy o takich kwestiach, które potem są ważne również dla pacjentów. I dla mnie wartością jest ta dyskusja podejmowana przez Ministerstwo, być może niewystarczająca dla Panów Doktorów, i mam nadzieję, że skończy się porozumieniem.
Marcin Sobotka: Zależy nam na tym, aby rozmowa prowadziła do konstruktywnych wniosków i ich realizacji. A z tym jest gorzej.
