Jak lekarze POZ mogą walczyć z epidemią cukrzycy?

Jaką rolę w profilaktyce cukrzycy typu 2 może odegrać lekarz POZ?

Przede wszystkim należy podkreślić, że na cukrzycę choruje w Polsce już prawie 3 mln osób, z czego aż 1 mln osób o tym nie wie. Właśnie to lekarze POZ mogą odegrać kluczową rolę w rozpoznaniu choroby.  Zapobieganie cukrzycy typu 2 i jak najwcześniejsze jej wykrycie jest bardzo ważne. Choroba, zwłaszcza, jeśli jest późno wykryta lub nieskutecznie leczona, powoduje rozwój wielu schorzeń i powikłań takich jak między innymi: choroby rozwijające się na tle miażdżycy (choroba niedokrwienna serca, zawał serca, udar mózgu, miażdżyca kończyn dolnych), cukrzycowa choroba nerek, utrata wzroku, stopa cukrzycowa, która może prowadzić nawet do amputacji kończyny. Niepokojącym zjawiskiem jest 5 mln osób w Polsce, u których występuje stan przedcukrzycowy. Te osoby najczęściej w przyszłości zachorują na cukrzycę typu 2. Lekarze POZ powinni ich edukować, żeby uchronić ich przed rozwojem cukrzycy. W prewencji cukrzycy typu 2 najważniejsze znaczenie mają następujące czynniki:

• sposób żywienia zgodny z Zasadami Zdrowego Żywienia oraz Piramidą Zdrowego Żywienia i Aktywności Fizycznej, opracowanymi w Instytucie Żywności i Żywienia (www.izz.waw.pl; www.zachowajrownowage.pl), w tym dostosowanie wartości energetycznej diety do indywidualnego zapotrzebowania na energię,
• regularna aktywność fizyczna,
• utrzymywanie prawidłowej masy ciała, unikanie nadwagi i otyłości,
• niepalenie tytoniu.

Zdrowy styl życia (w tym żywienia) ważny jest w każdym wieku, a więc już u kobiet w ciąży, u dzieci, młodzieży i dorosłych. Najsilniejszym (obok podatności genetycznej) czynnikiem ryzyka jest otyłość. Należy podkreślić, że około 95 proc. osób z cukrzycą choruje na cukrzycę typu 2 oraz że 90-95 proc. osób z cukrzycą typu 2 ma nadwagę lub otyłość. Dlatego w walce z chorobą, a także profilaktyce kluczową rolę edukacyjną mogą odegrać lekarze POZ.

Jak powinna wyglądać wizyta osoby potencjalnie zagrożonej chorobą, czyli osoby otyłej? Czy np. lekarz profilaktycznie powinien zważyć pacjenta?

Eksperci Instytutu Żywności i Żywienia ostrzegają, że jeśli nie zahamujemy rozwoju epidemii otyłości, to systematycznie będzie przybywać chorych na cukrzycę typu 2. Ważne jest to, żeby zaszczepić w społeczeństwie zdrowy tryb życia, tylko w ten sposób unikniemy nadwagi i otyłości. Jest tu duża rola lekarzy POZ. Ważne jest, aby lekarze POZ uświadamiali pacjentowi, że dodatkowe kilogramy są głównym czynnikiem ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2. Istnieje prosty i tani sposób walki z cukrzycą typu 2 w POZ. Sposobem tym jest dodanie przez lekarzy POZ do standardowego badania prostych i szybkich w wykonaniu pomiarów antropometrycznych, czyli zważenie pacjenta, określenie wzrostu i wyliczenie wskaźnika masy ciała BMI (ang. Body Mass Index, BMI), który wskaże, czy ma on prawidłową masę ciała, czy nie. Do obliczenia wskaźnika masy ciała (BMI), używa się następującego wzoru:

BMI (kg / m²) = masa ciała (kg): [wzrost (m)]²

Obliczanie BMI: Jeśli pacjent ma na przykład 170 cm wzrostu i waży na przykład 105 kg, to po wprowadzeniu tych danych do wzoru, lekarz dowiaduje się, że BMI tego pacjenta wynosi ~ 36, czyli występuje u niego otyłość II°:

BMI = 105: (1,7)² [czyli: 1,7 x 1,7] = 105 : 2,89 = 36,3

Przy obliczaniu BMI, zamiast podstawiania danych do wzoru, można także użyć specjalnego wykresu, który podaje wartość tego wskaźnika dla danego wzrostu i masy ciała pacjenta.

Interpretacja wyniku BMI:

Do badań antropometrycznych w gabinecie lekarza POZ warto również dodać wykonanie u pacjenta pomiaru obwodu brzucha (talii), który wskazuje pośrednio na ilość tkanki tłuszczowej nagromadzonej w jamie brzusznej, a tym samym pomaga ocenić, czy u pacjenta występuje otyłość brzuszna (tzw. wisceralna). Jest to ważne, ponieważ ten typ otyłości wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań metabolicznych, w tym między innymi cukrzycy typu 2. Otyłość brzuszna występuje czasem również u pacjentów z prawidłowym BMI.

Pomiar obwodu brzucha przeprowadza się w połowie odległości między dolnym brzegiem żeber, a górnym brzegiem kości biodrowej. Poniższa tabela ułatwia lekarzowi interpretację wyniku:

Jakie są zalecenia żywieniowe w leczeniu cukrzycy typu 2?

Osobie z cukrzycą lekarz może przedstawić 7 głównych zaleceń żywieniowych zgodnych z najnowszymi zasadami zdrowego żywienia i Piramidą Zdrowego Żywienia i Aktywności Fizycznej opracowanymi w Instytucie Żywności i Żywienia (IŻŻ, 2016) (www.izz.waw.pl; www.zachowajrownowage.pl) oraz rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (2016) i Światowej Federacji Diabetologicznej (2015).

Zalecenia żywieniowe dla osób z cukrzycą typu 2:

1. Ustal kaloryczność diety z lekarzem lub dietetykiem.
2. Ustal zawartość węglowodanów w diecie z lekarzem lub dietetykiem.
3. Jedz często i regularnie (4-5 razy dziennie, w zależności od rodzaju leczenia).
4. Jedz małe porcje, staraj się do większości posiłków dodawać warzywa.
5. Pamiętaj o wartościowym śniadaniu.
6. Unikaj cukru, słodyczy i słodkich napojów.
7. Korzystaj z zalecanego przez IŻŻ wyboru produktów spożywczych

W ramach danej grupy produktów z Piramidy pacjentowi zaleca się wybieranie produktów o indeksie glikemicznym (IG) < 55. Dla ułatwienia praktycznej realizacji diety, pacjentowi należy przedstawić, jak w poszczególnych grupach produktów może wyodrębnić produkty o niskim IG:

1) produkty zbożowe:

• kasza gryczana, jęczmienna – nierozgotowane,
• płatki owsiane i inne – nierozgotowane,
• ryż brązowy, dziki – nierozgotowane,
• makaron razowy – ugotowany al dente,
• chleb żytni pełnoziarnisty, chleb oznaczony „niski IG”;

2) produkty mleczne:

•  najkorzystniejsze są napoje mleczne fermentowane: jogurt, kefir, maślanka, zsiadłe mleko oraz ser biały;

3) warzywa:

• m.in. brokuły, kapusta, cukinia, cykoria, kalafior, papryka, pomidory, sałata, szpinak,
• surowe warzywa mają niższy IG niż gotowane (szczególnie w przypadku marchwi),
• nasiona roślin strączkowych: fasola, groch, soja, soczewica (ich ilość należy indywidualnie uzgodnić z lekarzem lub dietetykiem, ponieważ zawierają dużo węglowodanów);

4) owoce (ich ilość należy indywidualnie uzgodnić z lekarzem lub dietetykiem, ponieważ zawierają sporo cukrów, więcej niż warzywa):

5) orzechy, nasiona, pestki:

• m.in. orzechy włoskie, laskowe, arachidowe, migdały,
• siemię lniane, sezam, nasiona słonecznika,
• pestki dyni.

Dodatkowo, w ramach danej grupy produktów spożywczych zaleca się pacjentowi wybieranie produktów o małej zawartości:

• nasyconych kwasów tłuszczowych (NKT),
• izomerów trans,
• soli.

Zalecany dla pacjenta wybór w ramach danej grupy z Piramidy, produktów o małej zawartości nasyconych kwasów tłuszczowych:

1/ produkty mleczne:

• mleko i napoje mleczne o niskiej zawartości tłuszczu,
• sery białe, twarożki – chude lub półtłuste;

2) produkty mięsne:

• chude,
• ryby mogą być tłuste, a nawet wskazane są tłuste ryby morskie (zaleca się spożywać je przynajmniej 2 razy na tydzień, ze względu na zawarte w nich cenne kwasy tłuszczowe omega-3).

3) tłuszcze:

• oleje roślinne,
• margaryny miękkie.

Pacjenta zachęcamy do zastosowania się do poniższych zaleceń, aby:

1) zmniejszyć zawartość izomerów trans w diecie:

• unikaj produktów typu fast food, chipsów
• wybieraj zupy ze świeżych warzyw zamiast zup w proszku
• wybieraj sosy domowe zamiast sosów w proszku
• jeśli używasz margaryny, wybieraj miękką zamiast twardej.

2) ograniczyć ilość soli w diecie:

• staraj się zastępować (przynajmniej częściowo) sól ziołami i przyprawami,
• wybieraj produkty bez soli lub z bardzo małym jej dodatkiem – czytaj etykiety,
• nie dosalaj na talerzu.

Ponadto lekarz powinien zachęcić pacjenta do codziennej aktywności fizycznej (jej rodzaj i intensywność uzgadnia indywidualnie z pacjentem) i do utrzymania prawidłowej masy ciała, unikania nadwagi i otyłości, a jeśli one występują do redukcji masy ciała.

Jakie zalecenia żywieniowe w prewencji cukrzycy typu 2 może zaproponować lekarz POZ?

W badaniach wykazano, że w przeciwieństwie do porad ogólnych udzielanie indywidualnych i regularnych porad dietetycznych znacznie bardziej motywuje pacjentów ze stanem przedcukrzycowym do modyfikacji diety oraz w znacznie większym stopniu wpływa na inne korzystne zmiany w stylu życia.

Zalecany wybór produktów w prewencji cukrzycy typu 2:

•  produkty zbożowe − pełnoziarniste: np. płatki owsiane, żytnie, gryczane i inne; kasza gryczana, jęczmienna, ryż brązowy, makaron razowy, pieczywo pełnoziarniste,
• warzywa różnorodne − kilka razy dziennie,
•  warzywa strączkowe: fasola, groch, soja, soczewica − kilka razy w tygodniu,
• owoce świeże − codziennie, ale mniej, niż warzyw,
•  produkty mleczne − chude, preferowane fermentowane: jogurt, kefir, maślanka,
•  tłuste ryby morskie (np. łosoś, halibut, śledź, makrela) − 2-3 razy w tygodniu,
•  mięso − chude; ograniczać czerwone i przetworzone,
• tłuszcze − preferowane roślinne np. olej rzepakowy, oliwa z oliwek, margaryny miękkie,
• orzechy, zwłaszcza włoskie; migdały, nasiona słonecznika, sezamu, pestki dyni,
• deser: orzechy, owoce, jogurt niesłodzony.

Ograniczać:

•  produkty zbożowe o małej zawartości błonnika,
• sól (zastępować częściowo ziołami),
• słodycze i napoje słodzone cukrem,
• produkty zawierające izomery trans.

Dużą pomocą dla lekarza POZ może być zachęcenie pacjentów, zwłaszcza zagrożonych cukrzycą typu 2, ale także pacjentów bez czynników ryzyka tej choroby, czyli w profilaktyce pierwotnej, do korzystania z bezpłatnej aplikacji mobilnej - Asystent Zdrowego Żywienia, która została opracowana, przez Instytut Żywności i Żywienia w ramach szwajcarsko-polskiego projektu „Zapobieganie nadwadze i otyłości oraz chorobom przewlekłym poprzez edukację społeczeństwa w zakresie żywienia i aktywności fizycznej”. W ramach tego projektu Instytut Żywności i Żywienia opracował także kompleksowy, 12-tygodniowy program redukcji masy ciała, realizowany w przychodniach i szpitalach, w czasie którego pacjenci z nadwagą lub otyłością prowadzą kurację odchudzającą pod kierunkiem profesjonalnego zespołu terapeutycznego, w skład którego wchodzą: lekarz, dietetyk, rehabilitant i psycholog. Zrealizowanych zostało już 29 edycji takich 12-tygodniowych programów redukcji masy ciała (w każdym województwie). Efekt końcowy to średnia utrata 5 kg masy ciała na osobę. Łącznie dzięki tym programom pacjenci zredukowali masę ciała już o blisko 6 ton. W realizacji jest jeszcze 13 edycji. Program ten może stanowić dużą pomoc dla lekarzy POZ w walce z nadwagą i otyłością u swoich pacjentów, a tym samym w profilaktyce wystąpienia u nich cukrzycy typu 2.