Brak kadr medycznych dotyka wiele krajów. Starzenie się populacji i wzrastająca liczba zachorowań na choroby przewlekłe powoduje większe zapotrzebowanie na personel medyczny. W Polsce zmniejszenie limitów przyjęć na uczelnie medyczne w przeszłości oraz emigracja wykwalifikowanych specjalistów tylko pogłębiły problem. Niekorzystna jest struktura wiekowa personelu medycznego – więcej osób odchodzi na emerytury niż przybywa do zawodu, szczególnie wśród pielęgniarek. W ostatnich latach wzrosła liczba uczelni prowadzących kształcenie przeddyplomowe kadr medycznych oraz miejsc odbywania specjalizacji. Biorąc jednak pod uwagę długi cykl przygotowania zawodowego, szczególnie w przypadku lekarzy, zmiany te mogą przynieść poprawę sytuacji dopiero w dalszej przyszłości. W minimalny stopniu sytuację poprawił napływ obcokrajowców podejmujących pracę w naszym kraju. W ocenie NIK trudna sytuacja kadrowa w ochronie zdrowia wymaga zarówno działań strategicznych, podejmowanych centralnie, jak i lokalnych, na poziomie poszczególnych podmiotów leczniczych.
Kontrolą objęto Ministerstwo Zdrowia, 28 uczelni wyższych i 31 podmiotów leczniczych w okresie od 2018 r. do 2022 r. Wykorzystano też wyniki kontroli rozpoznawczej w Szpitalu Grochowskim w Warszawie oraz problemowej przeprowadzonej w Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych.
Brak strategii i optymalnego planowania kadr medycznych
Planowanie kadr medycznych powinno opierać się na analizie trendów demograficznych i danych epidemiologicznych. Na podstawie takiej analizy można by zaplanować liczbę kształconych lekarzy, czy tworzenie nowych zawodów albo specjalizacji medycznych. Na brak strategii już w 2016 r. NIK zwróciła uwagę po kontroli „Kształcenie i przygotowanie zawodowe kadr medycznych” i przestrzegała, że próby nadrobienia wieloletnich zaległości poprzez przyspieszanie cyklu kształcenia lekarzy niosą ryzyko spadku jakości kształcenia. Od tego czasu zwiększano limity przyjęć na kierunek lekarski, wprowadzono zmiany w procesie naboru na szkolenie specjalizacyjne i regulacje, które przewidują wsparcie, ze środków budżetu państwa, osób odbywających odpłatne studia na kierunku lekarskim z obowiązkiem ich późniejszego odpracowania w publicznej ochronie zdrowia. Wszystko działo się jednak bez długookresowej strategii. Brakowało też pełnych danych dotyczących osób wykonujących zawody medyczne. W przypadku zawodów, dla których prowadzone są rejestry osób posiadających prawo ich wykonywania, np. w odniesieniu do pielęgniarek i położnych, dane często nie były aktualizowane. Tam gdzie nie stworzono dotychczas takich rejestrów braki informacyjne były jeszcze większe, np. w przypadku ratowników medycznych brakowało bieżącej informacji o ich liczbie oraz sposobach wykonywania zawodu ratownika, jak również o potrzebach kadrowych w tym zawodzie w poszczególnych rejonach kraju. Dotyczyło to też innych zawodów medycznych.
Minister Zdrowia nie zrealizował zgodnie z harmonogramem niektórych zadań opisanych w dokumencie Polityka Wieloletnia Państwa na Rzecz Pielęgniarstwa i Położnictwa w Polsce. Nie wprowadzono zasadniczych zmian w programach kształcenia podyplomowego określonych w Polityce.
W ocenie NIK niecelowe było utrzymywanie Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych (CKPPiP), jako odrębnej placówki. Kształceniem podyplomowym pielęgniarek i położnych powinno zająć się Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego (CMKP), które odpowiada za to kształcenie w przypadku innych zawodów medycznych. Umożliwiająca taką zmianę ustawa miała być gotowa 1 stycznia 2023 r. Ministerstwo Zdrowia poinformowało NIK, że zakłada wejście ustawy w życie 1 lipca 2023 r.
Minister Zdrowia próbował zainteresować lekarzy mniej popularnymi specjalizacjami, takimi jak np. medycyna ratunkowa, choroby zakaźne czy geriatria. Jednak istniejące zachęty finansowe były niewystarczające, natomiast niechęć lekarzy do szkolenia specjalistycznego wynikała choćby z indywidualnych predyspozycji. Nie bez znaczenia były też ograniczone możliwości prowadzenia indywidualnej praktyki lekarskiej w przypadku tych specjalizacji. Jednocześnie Minister Zdrowia znacznie ograniczył liczbę przyznanych rezydentur, w stosunku do propozycji wojewodów w specjalnościach priorytetowych takich jak psychiatria, pediatria, medycyna rodzinna, anestezjologia i intensywna terapia.
W ocenie NIK, może to utrudnić osiągnięcie odpowiedniej liczebności kadry medycznej, tym bardziej, że Minister Zdrowia, w związku ze zmianą przepisów, nie ma już możliwości przyznawania dodatkowych miejsc osobom niezakwalifikowanym.
Dodatkowo NIK podkreśla, że zmniejszyła się finansowa motywacja do wyboru specjalizacji priorytetowych, bowiem przy wzroście ogółem wynagrodzenia w okresie objętym kontrolą o 51%, rezydenci wybierający takie specjalizacje w 2022 r. zarabiali o 337 zł, a po dwóch latach o 269 zł więcej, niż wybierający pozostałe specjalizacje. W 2019 r. różnica ta wynosiła odpowiednio 700 zł i 800 zł.
W procesie przygotowania postępowań kwalifikacyjnych do specjalizacji w trybie rezydentury Minister Zdrowia wykorzystywał w niewielkim stopniu opinie konsultantów krajowych o potrzebach kadrowych w zawodach lekarza i lekarza dentysty. Postępowanie takie odbywa się wiosną i jesienią. Minister określa liczbę miejsc na podstawie zapotrzebowania zgłoszonego przez wojewodów, uwzględniającego wolne miejsca na szkoleniach, potrzeby zdrowotne obywateli i dostępność świadczeń zdrowotnych w konkretnych dziedzinach medycyny w danym województwie.
Problemem służby zdrowia jest emigracja personelu medycznego. Ministerstwo Zdrowia nie szacowało jednak jej skali. Dane pochodzą z rejestrów i ze strony internetowej Komisji Europejskiej. Z rejestru prowadzonego przez Naczelną Izbę Lekarską wynika, że w latach 2018-2022 (do końca września) wydano łącznie 4884 zaświadczenia potwierdzające uzyskanie w Polsce kwalifikacji zawodowych (w tym lekarzom, lekarzom dentystom oraz specjalistom). Jednakże liczba wydanych zaświadczeń przez samorządy zawodowe nie jest jednoznaczna z liczbą osób, które faktycznie wyjechały za granicę i podjęły pracę w zawodzie medycznym. Od 1 maja 2004 r., czyli od wejścia Polski do Unii Europejskiej, do 2019 r. liczba wydanych zaświadczeń tylko lekarzom (z wyłączeniem lekarzy specjalistów) wyniosła ok. 16 tys. osób. Według szacunków Ministerstwa Zdrowia koszt 6-letnich studiów lekarskich waha się od 200 tys. zł do 250 tys. zł. Przyjmując, że wszyscy lekarze, którzy pobrali zaświadczenie i ukończyli bezpłatne studia wyjechali do pracy w UE, koszt dla budżetu państwa wyniósł ok. 4 mld zł.
Kolejną bolączką są przeciągające się prace nad aktami prawnymi regulującymi kwestie przygotowania i rozwoju kadr medycznych.
- Projekt ustawy o medycynie laboratoryjnej – został przygotowany 24 lipca 2020 r. Sejm przyjął ustawę 15 września 2022 r.
- Projekt ustawy o niektórych zawodach medycznych – został przygotowany 21 stycznia 2022 r. Już po zakończeniu kontroli, tj. 12 stycznia 2023 r. projekt został przyjęty przez Stały Komitet Rady Ministrów i skierowany do Komisji Prawniczej. W ocenie NIK, mimo przyspieszania prac legislacyjnych, nadal istnieje ryzyko nieuchwalenia ustawy w bieżącej kadencji Sejmu. Byłaby to trzecia nieudana próba przyjęcia przepisów regulujących kwestie wielu istotnych zawodów medycznych ( poprzednie 2 projekty pochodziły z 2007r. i 2010 r.).
- Projekt ustawy o zawodzie ratownika medycznego oraz samorządzie ratowników medycznych – projekt skierowany do uzgodnień 19 września 2019 r. Ustawę uchwalił Sejm 1 grudnia 2022 r., ma wejść w życie 22 czerwca 2023 r.
- Rozporządzenie określające rodzaje umiejętności zawodowych – projekt trafił do konsultacji publicznych i międzyresortowych.
Kolejnym problemem jest brak oceny stosowania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych z wykorzystaniem metodologii określonej w ustawie o działalności leczniczej. Minister Zdrowia swoją ocenę opierał wyłącznie na wynikach kontroli przeprowadzanych przez terenowe wydziały kontroli NFZ, wojewodów oraz konsultantów wojewódzkich, nie uzyskując odpowiednich danych od podmiotów leczniczych. Brakowało też kompleksowej analizy procesu realizacji stażu podyplomowego przeprowadzanego na podstawie zbiorczych wyników ankiet i ocen stażu podyplomowego przekazywanych przez Okręgowe Izby Lekarskie. Przewlekłe było wydawanie przez Ministra decyzji administracyjnych w sprawach dotyczących udzielania zgody na wykonywanie zawodu lekarza, lekarza dentysty lub zawodu pielęgniarki i położnej w trybie tzw. procedury uproszczonej. Opóźnienia stwierdzono w 21 z 25 zbadanych spraw.
Minister Zdrowia nie ogłaszał limitów przyjęć na kierunkach lekarskim i lekarsko-dentystycznym przed rozpoczęciem rekrutacji na uczelniach. W roku akademickim 2019/2020 proces przygotowania rozporządzenia rozpoczął się 15 stycznia 2019 r., a rozporządzenie o limitach przyjęć Minister wydał 18 lipca 2019 r. W roku 2020/2021 proces ten rozpoczął się 20 stycznia 2020 r. – rozporządzenie 26 lipca 2021 r. a w roku 2021/2022 – 19 marca 2022r. - rozporządzenie 26 lipca 2022 r. NIK już dwukrotnie występowała do Ministra Zdrowia z wnioskiem o ogłaszanie limitów przyjęć na dany rok akademicki z odpowiednim wyprzedzeniem, tak aby były powszechnie znane w okresie poprzedzającym rekrutację. W Ministerstwie nie analizowano przyczyn przekroczenia limitów przyjęć w niektórych uczelniach i jego wpływu na jakość kształcenia.
Uczelnie medyczne
Rekrutacja na wyższe uczelnie na ogół odbywała się zgodnie z ustawą Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce i przyjętych przez nie wewnętrznych regulacji. W przypadku siedmiu uczelni (1/4 skontrolowanych) wystąpiły nieprawidłowości. Nie przestrzegano wewnętrznych regulacji dotyczących procesu rekrutacji, a niekiedy nie zapewniono rzetelności gromadzonej dokumentacji. Dochodziło również do wydawania sprzecznych ze sobą regulacji, które mogły wprowadzać w błąd kandydatów ubiegających się o przyjęcie. Przypadki przekraczania limitów przyjęć ustalanych przez Ministra Zdrowia na kierunek lekarski i lekarsko-dentystyczny wystąpiły w trzech jednostkach. Największym zainteresowaniem cieszyły się stacjonarne studia lekarskie. W latach akademickich 2019/2020 i 2021/2022 na jedno miejsce liczba kandydatów była bliska 17. Najwięcej kandydatów na ten kierunek odnotował Uniwersytet Zielonogórski, gdzie w latach akademickich 2019/2020 i 2020/2021 na jedno miejsce przypadało 42 kandydatów.
Przyjęte programy kształcenia były na ogół zgodne z wymogami z rozporządzenia Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego. W programach tych uwzględniano odpowiedni wymiar godzin zajęć z przedmiotów obowiązkowych oraz tych pozostawionych do wyboru przez studentów. Przewidziano również właściwy zakres zajęć kształtujących umiejętności praktyczne. Na ośmiu uczelniach zaplanowano zbyt mało godzin nauczania niektórych przedmiotów lub naliczania punktów ECTS (zbiór procedur UE gwarantujących zaliczanie studiów krajowych i zagranicznych do programu realizowanego przez studenta w macierzystej uczelni).
Problemem były też braki kadrowe wśród wykładowców, szczególnie na nowo utworzonych kierunkach przez uczelnie, które nie miały wcześniej doświadczenia w kształceniu kadr medycznych. Stwarzało to realne zagrożenie dla prawidłowego poziomu nauczania.
W sześciu uczelniach nie przestrzegano Prawa o szkolnictwie wyższym. Nie zapewniono wskazanego ustawą udziału godzin zajęć prowadzonych przez nauczycieli akademickich zatrudnionych w danej uczelni jako podstawowym miejscu pracy. Uczelnie nie były w stanie zatrudnić specjalistów dla danego kierunku w sytuacji, kiedy nie zrealizowały jeszcze pełnego cyklu kształcenia i nie były w stanie zapewnić odpowiedniej liczby godzin w ramach etatów poszczególnym pracownikom. Również w sześciu uczelniach nie dotrzymywano przyjętych terminów dokonywania oceny nauczycieli akademickich i naruszano zasady jej prowadzenia.
Kształcenie studentów nadzorowano poprzez uczelniane systemy zapewnienia jakości kształcenia. Przeprowadzano ankiety studentów, prowadzono hospitacje zajęć dydaktycznych, a także dokonywano okresowej oceny jakości kształcenia. NIK zwraca uwagę, że w przypadku niektórych uczelni studenci nie byli zbytnio zainteresowani wypełnianiem ankiet, co utrudniało wyciąganie miarodajnych wniosków. W siedmiu uczelniach przekraczano ustaloną w wewnętrznych przepisach dzienną liczbę godzin zajęć. Zajęcia były nierównomierne rozłożone co powodowało w niektórych dniach nadmierne obciążenie studentów.
Wnioski
Do Ministra Zdrowia:
- Przygotowanie strategii rozwoju kadr medycznych wyznaczającej pożądane kierunki zmian systemowych oraz zawierającej mechanizmy monitorowania i okresowej oceny jej wdrażania.
- Zapewnienie pełnej i terminowej realizacji działań przewidzianych w dokumencie strategicznym Polityka wieloletnia państwa na rzecz pielęgniarstwa i położnictwa w Polsce.
- Dokonanie, we współpracy z Ministrem Edukacji i Nauki, analizy przebiegu rekrutacji na kierunek lekarski i rozważenie wprowadzenia rozwiązań, które usprawniłyby ten proces, np. poprzez przygotowanie aplikacji umożliwiającej tworzenie wspólnej listy osób przyjętych na poszczególne uczelnie z uwzględnieniem preferencji kandydatów.
- Przeprowadzenie analizy przebiegu dotychczasowych postępowań kwalifikacyjnych na specjalizację w trybie rezydenckim i wprowadzenie rozwiązań zwiększających efektywność prowadzonego naboru.
- Wydawanie rozporządzeń w sprawie limitów przyjęć na studia na kierunkach lekarskim i lekarsko-dentystycznym przed rozpoczęciem procesu rekrutacji przez uczelnie medyczne.
- Przygotowanie, we współpracy z samorządami zawodowymi, skutecznych rozwiązań w zakresie poświadczania dopełnienia obowiązku doskonalenia zawodowego pielęgniarek, położnych, lekarzy i lekarzy dentystów.
- Przeprowadzenie kompleksowej analizy procesu realizacji stażu podyplomowego na podstawie zbiorczych wyników ankiet i ocen stażu podyplomowego przekazanych przez Okręgowe Rady Lekarskie.
Najwyższa Izba Kontroli sformułowała też do Ministra Zdrowia wnioski de lege ferenda:
- Wprowadzenie systemu akredytacji organizatorów kształcenia obejmującego wszystkie rodzaje kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych.
- Przygotowanie projektu zmiany przepisów o konsultantach w ochronie zdrowia, tak aby zmniejszyć liczbę przekazywanych przez konsultantów krajowych opinii i raportów. Zmianom legislacyjnym powinno towarzyszyć lepsze wykorzystanie materiałów przesyłanych obecnie przez konsultantów.
Do rektorów wyższych uczelni:
- Wyeliminowanie przypadków nieprzestrzegania ustalonych zasad rekrutacji.
- Unormowanie liczby godzin zajęć prowadzonych przez nauczycieli akademickich, dla których uczelnia jest podstawowym miejscem pracy.
- Zapewnienie prawidłowego funkcjonowania wszystkich elementów uczelnianych i wydziałowych systemów zarządzania jakością kształcenia.
- Dokonanie przeglądu umów zawartych z podmiotami leczniczymi o udostępnienie komórek organizacyjnych w celu prowadzenia kształcenia w zawodach medycznych i uzupełnienie ich o postanowienia wymagane przez Ustawę o działalności leczniczej.
Źródło: NIK
