Zgony lekarzy na dyżurach wstrząsają opinią publiczną. Wszyscy zadają pytanie – jak mogło do nich dojść? Adresatami pytania powinny być raczej osoby z wyższych struktur służby zdrowia niż białogardzki szpital. Powinniśmy zadawać także pytania – ilu jeszcze lekarzy umrze z przepracowania albo ilu umrze pacjentów leczonych przez przemęczonych lekarzy.
Problem z brakiem lekarzy i przekraczaniem przez nich kolejnych granic pracy bez niezbędnego odpoczynku ma wiele lat. W Polsce nigdy nie kształcono ich w wystarczającej liczbie, a po 1989 roku nastąpiło dla nich otwarcie rynku pracy w Europie. Lekarze mający nieco więcej lat pamiętają, że kiedyś lekarz na stażu wykonywał pracę niemal nieograniczenie, z dyżurami w Pogotowiu Ratunkowym włącznie. Pamiętają także to, że nie istniało prawo do odpoczynku po dyżurze.
Można zaryzykować twierdzenie, że zmiana w 1989 roku pozwoliła nieco ucywilizować naszą pracę. Pojawiła się skromna jej ochrona, czy poprzez ograniczenie uprawnień lekarzy niespecjalistów, czy poprzez prawo do odpoczynku, kiedy wprowadzono płatne sześć godzin po dyżurze bez obowiązku świadczenia pracy. Jednak zmiany te zwiększyły także zapotrzebowanie na lekarzy, którego nikt z organizatorów systemu nie zauważał. Wtedy też pojawiła się pierwsza fala odejść z zawodu, szczególnie osób młodych. Było to związane z polityką wchodzących na nasz rynek koncernów farmaceutycznych i producentów sprzętu medycznego, które swoich „repów” rekrutowały początkowo szczególnie wśród lekarzy.
Drugim zdarzeniem, które zwielokrotniło niedobór lekarzy była systemowa rewolucja z 1999 roku. Gdyby tylko było to przejście do powszechnego systemu ubezpieczeniowego, to być może teraz byśmy chwalili reformę jako zapewniającą stały i rosnący wzrost nakładów na zdrowie. Ale nawet powszechność systemu zepsuto, chroniąc budżet państwa i niektóre grupy ludności... Najgorsze jednak w reformie było rozsadzenie starego systemu ZOZ-ów, tworzącego kulawą, bo kulawą, ale jednak działającą, skoordynowaną opiekę nad pacjentem. W zamian otrzymaliśmy zaciekle konkurujące ze sobą zakłady lecznicze, przemianowane później na podmioty lecznicze. Żeby to była konkurencja o pacjenta, ale to była (i jest do tej pory) konkurencja o nietransparentnie dzielone pieniądze kas chorych, a następnie NFZ. Nie zaplanowano wtedy żadnej sieci usługodawców, do której mogliby kandydować konkurenci. Kto miał swój zakontraktowany zakres zadań, mógł być spokojny, że będzie go miał do końca świata i jeden dzień dłużej. Powstało jednak dziesiątki nowych oddziałów i poradni, na których funkcjonowanie zaczęło brakować nie tylko pieniędzy, ale w coraz większym stopniu i ludzi. Dodać można jeszcze mnożone przez administrację funduszową i ministerialną coraz to nowe wymogi działalności i recepta na piękną katastrofę była gotowa.Wejście do UE to następna fala odejść, ponownie głównie młodych lekarzy. Nie ma się im co dziwić – otwarty rynek pracy, znacznie lepsze warunki pracy czy kształcenia podyplomowego. Kto był na tyle zdeterminowany, aby zacząć życie poza Polską, korzystał z tej możliwości. Zwłaszcza że system kształcenia podyplomowego, a szczególnie egzaminów specjalizacyjnych, także sprawia wrażenie, że ma za zadanie nie zwiększyć liczby wyspecjalizowanych lekarzy w systemie, a ograniczyć. Co najgorsze, wszystkie opisane wyżej mechanizmy nadal działają.
Od lat mamy ponad dwukrotnie mniej lekarzy w przeliczeniu na populację, niż wynosi średnia dla krajów OECD. Przez konstrukcję systemu wykorzystujemy te ograniczone zasoby mało efektywnie. Z uwagi na odejścia młodych mamy ponadto potężną „dziurę pokoleniową”. Realne jest, że za kilka lat niedobór zwiększy się skokowo, kiedy obecni specjaliści odejdą z przyczyn biologicznych.
Na zdrowy rozum wydawałoby się, że prostym rozwiązaniem tych problemów byłoby zwiększenie liczby kształconych lekarzy i byłoby po kłopocie. Tyle że kształcenie kosztuje, a dla budżetu państwa bezpieczeństwo zdrowotne obywateli to zawsze był koszt wręcz zbędny. W efekcie wzrost liczby kształconych studentów był wręcz symboliczny i dopiero Konstanty Radziwiłł zdecydował o bardziej radykalnych krokach. Ale na efekty poczekamy kilkanaście lat. Podobnie wygląda sytuacja z kształceniem podyplomowym. Kiedy państwo wzięło na siebie finansowanie wynagrodzeń rezydenckich, to natychmiast zaczęło ograniczać ich liczbę i wysokość.
Opisane wyżej przyczyny braku lekarzy wraz z ogólnym brakiem pieniędzy w systemie i wysokimi pozapłacowymi kosztami pracy, spowodowały upowszechnienie umów cywilnoprawnych jako formy zatrudniania lekarzy. Rozwiązanie to jest obecnie rakiem systemu, ale też jego jedynym stabilizatorem. Innym wyjściem jest tylko masowe zamykanie oddziałów i poradni, na co pewnie nikt się nie zdecyduje.
Kontrakty pozwalają na płacenie lekarzom dwukrotnie więcej za każdą godzinę pracy, bez limitowania tych godzin. Dzięki temu można zapewnić działalność wszystkim placówkom. Jaki jest tego koszt – pokazuje śmierć w Białogardzie. Czy możemy gwałtownie, jedną decyzją administracyjną, zlikwidować tę formę zatrudnienia bądź ograniczyć czas pracy na kontraktach, jak postuluje Krzysztof Bukiel? Sądzę, że nie. Ale powinniśmy podjąć kroki, które do ograniczenia kontraktów w przyszłości by prowadziły. Zwiększyć ilość pieniędzy w systemie i liczbę kształconych lekarzy. Niech oni konkurują pomiędzy sobą o dobrze opłacane miejsca pracy z wszystkimi przywilejami socjalnymi, a będziemy mieć zmotywowanych i wypoczętych lekarzy. Bo przecież tego oczekujemy.
Niestety władze, jeżeli nawet mają świadomość tej recepty, to zamykają przed nią oczy i zatykają uszy. Kiedy UE wprowadziła Dyrektywę o czasie pracy, my zaś implementowaliśmy ją w 2007 roku do naszego prawa, to właśnie wtedy Ewa Kopacz powielaczowo wprowadziła trzy zasady. Pierwszą, że prawo do odpoczynku dobowego przysługuje dopiero po odbyciu dyżuru. Drugą, że czasy pracy u różnych pracodawców się nie sumują. I wreszcie trzecią, że dyrektywa nie dotyczy zatrudnionych w ramach umów cywilnoprawnych. Drugiego doktora Misia, który oddałby do Strasburga zbadanie zgodności tych rozwiązań z prawem europejskim – nie było.
Także ostatnio, po zdarzeniu w Białogardzie, Ministerstwo Zdrowia opublikowało oświadczenie o niemożności ingerencji w kontrakty lekarskie, w związku ze swobodą działalności gospodarczej. Żeby było ciekawiej, Naczelna Rada Lekarska zaapelowała do lekarzy o przestrzeganie Kodeksu Etyki Lekarskiej przy podejmowaniu się nadmiernej pracy. Jak mawiają Rosjanie: i strasznie, i śmiesznie.
Bez ludzi, bez pieniędzy i bez poprawionej organizacji nie będzie lepiej. Chyba wszyscy sobie z tego zdają sprawę, ale przyznanie się do tego traktują, cytując Andrzeja Mleczkę, jak zdradę tajemnicy państwowej. A co mamy robić my – czekać na kolejną tragedię?
Źródło: „Służba Zdrowia” 9/2016
