Fot. Thinkstock/FPM[/caption]Kanciarze czy stachanowcy – między takimi skrajnymi opiniami toczy się dyskusja dotycząca liczby godzin przepracowanych przez lekarzy. Tymczasem prawda jest brutalna i pytanie powinno brzmieć: Czy chcemy być leczeni przez lekarzy zmęczonych, czy przez żadnych?
Zaczęło się banalnie i tragicznie zarazem. Tragedia polegała na śmierci nienarodzonych bliźniąt we Włocławku. Banał polegał na tym, że po raz kolejny tragedia wywołała burzę medialną, a w ślad za nią uaktywnienie się Bartosza Arłukowicza. W typowy dla siebie sposób, według schematu akcja–reakcja, zaproponował on dyskusję na temat nadmiernego czasu pracy lekarzy.
Kolejną tragedią i banałem było zachowanie tzw. opinii publicznej. Dla większości Polaków zawód lekarza jest oceniany skrajnie dwubiegunowo. W rankingach zawodów cieszących się największą estymą niemal od zawsze jest bardzo wysoko. Z drugiej strony, w myśl powiedzenia „pokaż lekarzu, co masz w garażu”, kolą w oczy zarobki osiągane przez tę grupę zawodową. Także oczekiwanie na efekty leczenia bywa często bardziej niż magiczne. Zgodnie z „teorią Arłukowicza” umiejętnie postawione pytanie powinno zająć opinię publiczną dyskusją na temat lekarzy, czyli osób, zamiast na temat ministerstwa, czyli systemu. Liczył on zapewne na to, że tzw. opinia publiczna będzie dyskutować na temat nienasyconej chęci zarabiania, zamiast złej organizacji i fizycznego niedoboru profesjonalistów medycznych.
Pisząc jednak poważnie – nikt do tej pory nie odpowiedział na pytanie, jakie byłyby następstwa wprowadzenia ograniczeń czasu pracy lekarzy. Jest faktem powszechnie znanym niedobór lekarzy na rynku pracy, a także nieracjonalne wykorzystywania skąpych ich zasobów. Najgorsze jednak jest to, że nie chcemy zauważać, że ten stan się pogłębia i nie robimy praktycznie nic, aby doprowadzić do poprawy w przyszłości.
Konieczność jakiegoś zapanowania nad nadmierną pracą nie tylko lekarzy, ale i innych grup zawodowych, zajmowała prawodawców europejskich już od dawna. Owocem tych przemyśleń była wypracowana w pocie czoła dyrektywa 2003/88/WE, która weszła w życie 2.08.2004 r., więc w trzy miesiące po wstąpieniu Polski do UE. Dyrektywa ta dawała pracownikom prawo do 11 godzin odpoczynku w trakcie każdej doby, minimum do 35 godzin odpoczynku jednorazowo w ciągu tygodnia i ograniczała czas pracy do 48 godzin, zezwalając jednakże na jego przedłużenie za zgodą pracownika (klauzula opt-out) do nie więcej niż 78 godzin w tygodniu.
Problem implementacji dyrektywy rozwiązała dopiero Ewa Kopacz. Zresztą z cudowną, charakterystyczną dla siebie łatwością i beztroską. Przyciskana czasem, na koniec grudnia 2007 roku, ustanowiła „normę prawną” poprzez komunikat na stronach internetowych Ministerstwa Zdrowia, który głosił trzy przestrzegane do dzisiejszego dnia reguły. Pierwszą była ta, że 11-godzinny odpoczynek może przysługiwać po dyżurze, czyli po 24-godzinnej pracy, co pozwoliło na utrzymanie systemu dyżurowego, formalnie sprzecznego z dyrektywą przy dyżurach dłuższych niż 13 godzin. Drugą uznanie, że czas pracy dotyczy pracy u jednego pracodawcy. Wyobraźmy sobie kierowców TIR-ów z firm X i Y jeżdżących parami i zamieniających się za kierownicą na kolejnych parkingach. Takie rozwiązanie uznalibyśmy za obejście prawa i zagrożenie dla ruchu drogowego. To, że lekarz lub pielęgniarka jeździ z jednej pracy do drugiej, pomijamy milczeniem, ewentualnie krótko dyskutujemy o tym po takich tragediach, jak ta we Włocławku. Trzecią regułą jest stwierdzenie, że dyrektywa dotyczy tylko zatrudnionych w ramach umowy o pracę. W taki to sposób rozpoczęło się masowe przechodzenie lekarzy i w nieco mniejszym zakresie pielęgniarek na kontrakty.
To, że lekarzy jest za mało, nie podlega dyskusji. O wiele większym problemem jest to, że te niewystarczające zasoby wykorzystujemy bardzo nieefektywnie. Dotyczy to okresu kształcenia podyplomowego, ale też wykorzystywania w pełni wyspecjalizowanych lekarzy. Pomimo wszechobecnego gadulstwa ze strony organizatorów opieki zdrowotnej, przez 25 lat wolnej Polski nie dorobiliśmy się żadnej polityki zdrowotnej. A określenie „polityka zdrowotna” oznacza, że państwo określiło sobie cele, które chce osiągnąć, priorytety, które chce rozwiązać jako pierwsze, a także sposoby osiągania tych celów, w tym przede wszystkim priorytetowych. Czy państwo znają jakikolwiek cel państwa w opiece zdrowotnej? Bo chyba nie jest nim postawione przez premiera zadanie likwidacji kolejek. System opieki zdrowotnej w Polsce, nie mając opisanych celów i działając w warunkach braku środków finansowych, ma teraz dwie cechy: ugrzęźniecie w biurokratycznym bagnie i nastawienie na zysk. Bagno jest związane z tym, że z braku celu zajmujemy się ciągłym regulowaniem tego, co posiadamy. Oczywiście regulują ci, którzy mają po temu możliwości – administracja Ministerstwa Zdrowia bądź Narodowego Funduszu Zdrowia oraz lobbyści, w tym, co przykro stwierdzić, konsultanci. Nastawienie na zysk nie oznacza wcale tego, czym straszą nas niektórzy lewicowi i prawicowi politycy i dziennikarze, czyli zarabiania pieniędzy na zdrowiu ludzkim. Przy braku wystarczających środków finansowych znaczna część podmiotów leczniczych walczy o przetrwanie. Głównymi sposobami na to są próby powiększania kontraktu z NFZ, wykonywanie przede wszystkim opłacalnych procedur i ciągłe szukanie oszczędności. Przy takich priorytetach dobro konsumenta-pacjenta, ciągłość jego leczenia, wręcz jego bezpieczeństwo, nie mówiąc już o komforcie, znika gdzieś za horyzontem.
Administracyjne przeregulowanie systemu powoduje nie tylko wydłużenie czasu dostępu pacjentów do lekarzy. Powoduje ono także, że znaczną część pracy lekarskiej zajmuje wytwarzanie zbędnej dokumentacji, często niezwiązanej z procesem leczniczym. Nie ma dwóch zdań, że konieczność rejestracji i autoryzacji procesu leczniczego jest niezbędna dla bezpieczeństwa pacjenta, a także jest ochroną przed ewentualnymi roszczeniami pacjentów i ich przedstawicieli prawnych, co obecnie staje się niemal normą.
Jednym z kolejnych powodów prowadzących do złego wykorzystywania potencjału lekarzy jest konkurencja połączona z administracyjną ingerencją w system. Jest to paradoks, bo jak świat światem, konkurencja działała zawsze proefektywnościowo. Ale jak widać niekoniecznie u nas. Gdyby została opisana sieć świadczeń (nie tylko szpitali!), gdyby kontrakty były długoterminowe, to konkurowanie do takiej sieci byłoby jak najbardziej naturalne i przynosiłoby typowe, korzystne efekty.
Po raz kolejny powtórzę truizm – lekarzy mamy za mało. Ale tu pojawia się kolejny problem; nie dość, że jest ich za mało, to ich rozkład, zarówno terytorialny, jak i dotyczący poszczególnych specjalizacji, jest daleki od oczekiwanego. Z wielu względów, głównie finansowych, brakuje np. lekarzy w oddziałach szpitalnych, gdyż wybrali oni mniej obciążającą i często wiele lepiej płatną pracę w poradniach specjalistycznych. I znowu kłania się kolejny truizm – pojęcie polityki zdrowotnej. Monitorowanie liczby istniejących lekarzy z podziałem na specjalizacje pozwalałoby dostosować do możliwości kadrowych liczbę istniejących na rynku podmiotów leczniczych, a zarazem kształcić lekarzy w liczbach i specjalizacjach pozwalających na realizację zapotrzebowania społecznego.
Należy rozdzielić czas, w którym lekarze rzeczywiście pracują, od czasu pracy, który deklarują. Faktem niezaprzeczalnym jest, że w wielu szpitalach, zwłaszcza poza wielkimi ośrodkami, lekarstwem na brak profesjonalistów medycznych są kontrakty. Często bywa, że zatrudniony na kontrakcie lekarz pracuje kilkadziesiąt godzin z kolei. Czasami są to oddziały, na których dyżur być musi, np. na bloku operacyjnym w szpitalu powiatowym, gdzie w godzinach nocnych operacja odbywa się raz na trzy– cztery dni.
NFZ w swój kaleki sposób monitoruje czas pracy lekarzy, ale tylko w poradniach. Widzi lekarzy zadeklarowanych w dwóch różnych poradniach, przenoszących się z jednej do drugiej w ciągu kilku minut, mimo że dzieli je kilkadziesiąt kilometrów odległości i nie jest w stanie zapobiec tej teleportacji. Woli utrzymywać swoje wirtualne wymogi, chociaż wie, że zgłaszane dane są fikcją. Dodatkowym problemem jest brak monitorowania pokrywania się czasu pomiędzy poradniami a szpitalami. NFZ do tej pory nie był w stanie potwierdzić, w jakie dni lekarz zgłoszony do pracy w szpitalu rzeczywiście w nim pracuje. Jest to związane z nieszczęsną interpretacją dyrektywy o czasie pracy, która pozwala pracować u kilku różnych pracodawców.
Skoro jednak nie możemy (?) w sposób uproszczony zwiększyć liczby profesjonalistów medycznych na naszym rynku pracy, to możemy zrobić dwie inne rzeczy. Na przyszłość – zwiększyć liczbę kształconych lekarzy i zracjonalizować ścieżkę uzyskiwania specjalizacji. To jednak było tematem poprzedniego artykułu. Na teraz możemy zrobić dwie rzeczy. Chociażby czasowo odstąpić od absurdalnych wymagań Funduszu dotyczących sławnych 3x4 – obligatoryjnych trzech dni w tygodniu po minimum 4 godziny, w tym co najmniej raz po południu, czy wymaganych przy rozliczeniu 15–20 minut poświęconych pacjentowi. Takich wymogów jest zresztą więcej, przy czym często są one tworzone nie przez oszalałych biurokratów, ale przez konsultantów medycznych. I to jest właśnie ta druga rzecz. Cierpimy z powodu braku anestezjologów, ale czy pamiętamy, że to za kadencji wiceministra Wutzowa (anestezjologa) przeprowadzono rozporządzenie, w myśl którego anestezjolog nie może obsługiwać więcej niż jeden stół operacyjny i nie może łączyć dyżurów na IT z dyżurami na bloku, nawet w modelu jeden na miejscu + jeden pod telefonem? Powoduje to drastyczne braki anestezjologów i bodajże najwyższe stawki dla lekarzy tej specjalności, czy to na podstawie umowy o pracę, czy na podstawie coraz powszechniejszych kontraktów.
Kilkadziesiąt lat temu ścieżka uzyskiwania umiejętności była znacznie krótsza. Czy to było dobrze, czy źle – kwestia dyskusji. Obecnie ogranicza się sztucznie dostęp do wykonywania zawodu do czasu uzyskania specjalizacji. Nie wiem, czy ostatnie pokolenia są tak ubogie intelektualnie, ale słabe wyniki wielu egzaminów specjalizacyjnych w niektórych specjalnościach kazałyby tak mniemać. Chyba że to korporacyjne lobby nadal ogranicza chętnym dostęp do zawodu. Jeżeli tak jest, wymaga to ingerencji w system kształcenia przez organy państwa. Być może, jak to było przy egzaminach prawniczych, trzeba odebrać prawa do egzaminowania korporacjom lekarskim.
Nie uda się poprawić działalności systemu i zapewnić dopływu nowych profesjonalistów medycznych, nadal ograniczając nakłady. To są proste kwestie – odpowiedzialności państwa za zdrowie obywateli i rachunku kosztów: czy opłaca się utrzymywać nieefektywny system opieki zdrowotnej (w tym profilaktyki) i dopłacać do systemu ubezpieczeń społecznych, czy może lepiej zadbać o zdrowotność społeczeństwa i korzystać, także podatkowo, z jego produktywności. Trzeba sobie jasno powiedzieć, że w dobrej gospodarce pracownicy systemu opieki zdrowotnej zarabiają dobrze.
Oczywiście można próbować inaczej. Można tak, jak kilka lat temu Ludwik Dorn grozić lekarzom „wsadzeniem w kamasze”, można tak jak obecnie politycy rządzącej PO kombinować przy dyrektywie o prawach pacjenta w opiece transgranicznej, aby uniemożliwić Polakom leczenie poza granicami kraju, podczas gdy dysfunkcyjny system nie gwarantuje im leczenia w kraju w sensownym terminie. Można grozić i można tworzyć bariery administracyjne. Można też tworzyć pokrętne prawa krajowe zniekształcające prawo unijne, jak to zrobiono z dyrektywą dotyczącą czasu pracy. Za każdym razem takie podchodzenie do problemu będzie miało żałosny efekt, choć być może poznamy go dopiero po kilku latach.
Pewien wiekowy doktor zmarł i za swoje zasługi w leczeniu ludzi poszedł do nieba. Spotyka tam św. Piotra, który spojrzał bacznie na niego i zapytał. – Dlaczego jest pan smutny, doktorze? Przecież za swoje zasługi jest pan w niebie. Doktor odpowiedział. – Ach św. Piotrze, tutaj mnie jest dobrze, ale żebyś wiedział, jak wcześniej mnie ludzie wyklinali za moją pracę. Święty Piotr postanowił sprawdzić prawdomówność doktora i udał się na Ziemię praktykować jako następca zmarłego. Już drugiego dnia udał się do przychodni i zaczął przyjmować. Jako pierwszy wszedł, a w zasadzie wjechał człowiek na wózku inwalidzkim. Św. Piotr podszedł do niego, położył na nim swoje święte ręce i powiedział: – Wstań i idź. Chory wstał i wyszedł. Przed drzwiami gabinetu inni chorzy zaczęli go gorączkowo pytać, jaki jest ten nowy doktor. Uzdrowiony się skrzywił i powiedział: – Eee, taki sam jak poprzedni, nawet ciśnienia mi nie zmierzył.
