- Mierzenie ciśnienia jest jak spowiedź, powinno się je odbyć co najmniej raz do roku. Lekarze chyba mogą i powinni robić to częściej - mówi w romowie z Markiem Derkaczem, prof. Krzysztof Marczewski, lubelski konsultant w dziedzinie hipertensjologii.
Czy lekarze częściej chorują na nadciśnienie tętnicze niż przedstawiciele innych zawodów?
Niestety nie znam zbyt wielu danych na ten temat. Z „ogólnej teorii wszystkiego” wynika oczywiście, że są zawody bardziej i mniej niż lekarze narażone na występowanie nadciśnienia. Znane mi badania epidemiologiczne wskazują na korzystny efekt wykształcenia w redukcji czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, ale nie są one specyficzne ani dla lekarzy ani dla nadciśnienia. Oczywiście najważniejszym czynnikiem ryzyka nadciśnienia jest wiek, prawdopodobnie także i u lekarzy. Młodzi lekarze rzadziej niż lekarze w starszym wieku mają nadciśnienie, przerost prostaty, czy osteoporozę. Oznacza to dość dużo czasu kiedy, nie mają jeszcze wielu chorób, a mając wiedzę medyczną, mogą wiele zrobić, aby im zapobiec lub opóźnić ich wystąpienie. W zasadzie powinniśmy jako grupa zawodowa być długowieczni, ale chyba nie jesteśmy. Dlaczego? Być może winny jest podział na wąskie specjalizacje i dość duże tempo zmiany zaleceń specjalistów na „zupełnie nowe”. Czasem, zwłaszcza kiedy nie dotyczy to obszaru naszych bezpośrednich zainteresowań, wyciągamy z tego wniosek, że skoro te, „stare” bo już dwuletnie są teraz „nic nie warte”, że jeszcze trochę poczekamy na jeszcze nowsze, a może medycyna prewencyjna nie rozwinęła się jeszcze wystarczająco.
Czy istnieją statystyki mówiące ilu przedstawicieli naszego zawodu ma problem ze zbyt wysokim ciśnieniem tętniczym?
W dużym prowadzonym od 30 lat badaniu zdrowia lekarzy amerykańskich określono tą częstość na poniżej 20%. Najmniejszą częstość występowania nadciśnienia, ok. 7%, zaobserwowano w niewielkim badaniu czeskich lekarek, niewiele ponad 10% wśród chińskich kardiologów, aż do ponad 30% w niektórych grupach amerykańskich lekarek. Nie znam danych polskich, chociaż o ile sobie przypominam w swoim czasie Naczelna Rada Lekarska interesowała się tą problematyką, ale nie wiem czy coś opublikowali. Ekstrapolując dane z innych badań można przypuszczać, że w czasie całego życia z nadciśnieniem, problem ma lub będzie miała zdecydowana większość z nas.
Czy są jakieś specjalizacje lekarskie, których przedstawiciele bardziej narażeni są na rozwój nadciśnienia tętniczego?
Można by się spodziewać, że większe ryzyko wystąpienia nadciśnienia dotyczy bardziej specjalności zabiegowych, ale zawsze pozostaje pytanie z czego wynika nadciśnienie, czy ze stresu, czy z towarzyszących mu nałogów, a może te same czynniki które zwiększają ryzyko nadciśnienia decydują o wyborze specjalizacji? Myślę także, że ograniczanie naszych kompetencji do wąskich specjalizacji prowadzi do zaniedbań naszego własnego zdrowia w innych obszarach, którymi się nie zajmujemy. Tymczasem moje obserwacje, podkreślam nie badania, wskazują, że odrzucenie problemu nadciśnienia, w postaci nie mierzenia ciśnienia i/lub przyjmowania leków jest częste w specjalnościach pozainternistycznych i np. psychiatrzy chyba nie różnią się pod tym względem od chirurgów, czy dermatologów.
Jaki wpływ ma praca na dyżurach na ciśnienie tętnicze? Czy częste dyżury mogą być przyczyną rozwoju nadciśnienia?
Niestety, o ile wiem takich badań nie prowadzono zbyt wiele. Dlatego wszelkie, nawet bardzo uzasadnione domniemania, że zależy do od doświadczenia, płci, lub wieku pozostają ekstrapolacją obserwacji innych grup zawodowych. Wydaje się, że czynnikiem sprzyjającym nadciśnieniu, może być przerywany sen na dyżurze lub stres związany w pracą. W tym miejscu chciałbym jednak, zauważyć, że młodzi lekarze najczęściej przeżywają dyżury inaczej niż ich starsi koledzy. Wiele lat temu przeprowadziliśmy obserwację zapisu EKG i ciśnienia podczas dyżurów. Okazało się, że lekarze pracujący ponad 10 lat, wtedy byłem również w tej grupie, przeżywali dyżur bez istotnych ekscytacji sercowo-naczyniowych, a nawet mieli takie fragmenty zapisu, które odpowiadały np. „drzemce poobiedniej”. Natomiast młodzi lekarze, a zwłaszcza lekarki, mieli liczne epizody tachykardii, czasami nawet z obniżeniem odcinka ST i to o dziwo najczęściej w kontaktach ze starszymi lekarzami, „spokojna rozmowa z Panem Profesorem” powodowała wzrost częstości serca do 180/min, a „wspólne oglądanie telewizji z Panią Adiunkt” do 160/min. Oczywiście, jako młodzi ludzie nie reagowali dużymi zwyżkami ciśnienia, ale nie sądzę, żeby pozostawało to bez wpływu na ich zdrowie w dłuższej perspektywie. Myślę, że warto o tym pamiętać i okazywać sobie wzajemną życzliwość, nie tylko w czasie dyżuru.
Czy są jeszcze jakieś inne szkodliwe czynniki w codziennej pracy lekarza, które zwiększają ryzyko rozwoju nadciśnienia?
Na szczęście coraz mniej lekarzy pali papierosy i pije duże ilości alkoholu, a to klasyczne czynniki ryzyka. Za to raczej wzrasta liczba lekarzy z nadwagą, a lekarki późno zachodzą w ciążę. Aczkolwiek są dane wskazujące na to, że przyrost masy ciała mężczyzn w pierwszych latach po ślubie zwiększa szanse trwałości małżeństwa, ale nie jest to chyba efekt specyficzny dla lekarzy, ani na tyle pewny, aby go zalecać. Jak wiemy pozostawanie w związku małżeńskim istotnie zmniejsza ryzyko powikłań sercowo naczyniowych, a rozwód pod tym względem jest groźniejszy dla kobiet, choć znowu nie znam danych specyficznych dla lekarzy. Ostatnio dość dużo pisze się o zespole wypalenia zawodowego oraz o obciążeniu lekarzy problemami prawnymi, ale mimo oczywistych przesłanek patofizjologicznych, nie znam twardych danych odnoszących się bezpośrednio do ciśnienia.
Niewiele wiemy również o diecie lekarzy, brak czasu skutkuje zazwyczaj zwiększeniem spożycia pokarmów przetworzonych o zbyt dużej zawartości soli i innych niezbyt zdrowych składników. Co do innych napojów, można się chyba podpisać pod starą zasadą naszych niemieckich kolegów, „nie więcej niż 5 kaw do godziny 11:00”, wtedy na wypicie pozostałych 2 (a podobno dopiero 7 zmniejsza ryzyko wystąpienia cukrzycy), zostanie nam jeszcze wiele godzin.
A co do kawy i nadciśnienia, to prawdopodobnie najbardziej podnosi ciśnienie jedna kawa wypijana przy szczególnych okazjach. Warto zwrócić uwagę na odwróconą krzywą J, jaką zaobserwowano w badaniach ponad 150 tysięcy osób. Dla osób regularnie pijących kawę ciśnienie rośnie z liczbą wypijanych filiżanek osiągając maksimum przy trzeciej, następnie się obniża i osoba pijąca 6 filiżanek ma takie ryzyko nadciśnienia jak niepijąca wcale kawy. Oczywiście kawa to nie tylko kofeina i nadciśnienie i...pod żadnym pozorem nie należy pić kawy, która nam nie smakuje.
Niestety nie wszyscy lekarze regularnie kontrolują własne ciśnienie tętnicze, a niektórzy lekceważą pierwsze objawy nadciśnienia. Na jakie objawy powinniśmy zwracać uwagę, aby odpowiednio wcześnie zdiagnozować chorobę?
Mierzenie ciśnienia jest jak spowiedź, powinno się je "odbębnić" co najmniej raz do roku. Lekarze chyba mogą i powinni robić to częściej, oczywiście także wtedy, kiedy pojawią się objawy takie jak ból czy zawroty głowy lub uczucie osłabienia, albo przeciwnie wzmożonego napędu. Niewątpliwie także, przy objawach niewydolności serca, zaburzeniach widzenia, problemach metabolicznych, czy osłabieniu libido. Zawsze, kiedy coś jest nie tak!
Od jakich wartości ciśnienia tętniczego należy rozpocząć farmakoterapię?
To zależy od oceny całkowitego ryzyka sercowo- naczyniowego. Modyfikacja stylu, życia bez farmakoterapii jest zalecana wyłącznie w nadciśnieniu I stopnia tj. 140-159/90-99 mm Hg i to przy obecności nie więcej niż 2 czynników ryzyka sercowo naczyniowego. Jeżeli nie przynosi to skutków przez 3 miesiące, to trzeba rozpocząć farmakoterapię. U lekarzy warto ją chyba rozważyć przy niższych wartościach, ponieważ efekt „białego fartucha” powinien być słabszy, a górna granica nadciśnienia dla pomiarów domowych to już 130/80 mm Hg.
Jak w Pana opinii przeciętny polski lekarz postrzega własną chorobę?
Zdecydowana większość polskich lekarzy jest nieprzeciętna. Część z nas stosuje się do starożytnej zasady „medice curate ipsum” i leczy się sama. Na drugim biegunie są ci, którzy tak dalece wczuwają się w rolę pacjentów, że nawet nie przyswajają sobie nazw leków, jakie przyjmują. Większość medyków jednak chyba zachowuje się racjonalnie i w przypadku dolegliwości uznanych za błahe próbuje się leczyć sama, a kiedy to nie wychodzi szuka pomocy specjalistów. W tym miejscu może warto przypomnieć, kiedy pacjenci z nadciśnieniem, oczywiście również lekarze powinni trafić do hipertensjologa. Powinno to nastąpić, kiedy najpóźniej po 6 miesiącach nie udało się znormalizować ciśnienia, kiedy są objawy wskazujące na nadciśnienie wtórne, albo, kiedy uprzednio dobrze uregulowane ciśnienie nagle się „rozregulowało”.
Czy lekarz z nadciśnieniem, który trafia do szpitala to trudny pacjent?
Raczej tak, a to dlatego, że jeżeli lekarz trafi do szpitala z powodu nadciśnienia to najczęściej jest to albo poważny problem z relacją wobec własnej choroby (brak gotowości do mierzenia i/lub leczenia nadciśnienia) albo poważny problem medyczny u osoby regularnie przyjmującej leki i kontrolującej ciśnienie. Niekiedy „problematyczni” mogą się okazać lekarze oczekujący leczenia nadciśnienia, którzy trafili do oddziałów gdzie „nadciśnienia się nie leczy”, ale takich oddziałów jest na szczęście coraz mniej. Typowym postępowaniem w takim wypadku, nie tylko lekarzy, jest samoleczenie, tj. przyjmowanie przez chorego własnych leków podczas pobytu w szpitalu, niekiedy bez wiedzy lekarza leczącego. Według prowadzonych przez nas badań może to dotyczyć nawet 30% pacjentów. Tymczasem „leki nie potrafią czytać” i mogą działać na wiele miejsc w organizmie, prowadząc do groźnych niekiedy interakcji.
Jakie leki hipotensyjne, jako tzw. „leki pierwszego rzutu” zaleciłby Pan lekarzowi, który zdiagnozował u siebie nadciśnienie tętnicze?
Niestety milczą na ten temat ostatnie zalecenia Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) z 2011 roku, może w następnych coś się wyjaśni, ale jak na razie to chyba takie same jak dla innych pacjentów w zależności od płci i wieku. Większa świadomość własnego zdrowia powinna się przełożyć na lepsze dopasowanie zestawu leków do indywidualnego profilu skuteczności i tolerancji. Inaczej będziemy leczyć 30 letnią lekarkę, która chciałaby zajść w ciąże, a inaczej jej 60 letniego kolegę, który ma problemy z potencją i przerostem prostaty. Zdecydowanie polecam wspomniane wytyczne PTNT, łatwo dostępne w internecie. Podkreślę tylko, że leczyć trzeba nie tylko ciśnienie, ale i inne czynniki ryzyka, bez tego leczenie nie ma większego sensu, podobnie jak sama normalizacja glikemii w cukrzycy. Z nowych rzeczy, które nie zdążyły znaleźć się w wytycznych, warto może wspomnieć o zespole wiotkiej tęczówki i alfa blokerach, których raczej nie należy stosować u chorych, nawet na wiele lat przed operacją zaćmy. Oczywiście także u lekarzy.
Jak lekarze powinni chronić się przed rozwojem nadciśnienia tętniczego?
Zalecenia dla lekarzy są jak na razie takie same jak dla innych. Być może jednak trzeba je modyfikować. Lekarze mają jednak większe szanse, aby te zalecenia właściwie interpretować. Np. zdrowa dieta, czyli więcej potasu, a mniej soli, nie powinna prowadzić do niedoboru jodu, a redukcja masy ciała do … rozwodu, bo to podniesie ciśnienie w innym mechanizmie. Większość z nas nie jest w stanie obronić się przed nadciśnieniem, bo jak wspomniałem przyjdzie ono z wiekiem. Możemy natomiast i zdecydowanie powinniśmy próbować obrony przed powikłaniami nadciśnienia, a jego wczesne rozpoznanie i kompleksowe leczenia daje nam niezłe szanse. Czego sobie i Czytelnikom serdecznie życzę!
