Komunikacja między pacjentem a lekarzem wciąż pozostawia wiele do życzenia. A szkoda, bo sukces terapeutyczny w dużej mierze od niej zależy. – Pacjent rozumie wtedy, o co walczymy – tłumaczy Ewie Biernackiej prof. dr hab. Tomasz Pasierski.
Na ile w osiąganiu celów medycznych ważna jest dobra komunikacja z pacjentem?
Dla mnie jest istotne, żeby pacjent zaangażował się w leczenie i zdecydował się na takie, nawet obarczone ryzykiem, które ja uważam za najlepsze. Lekarz Jerome Groopman w „Jak myśli lekarz” napisał, że komunikacja w zawodzie medycznym to nie jest kwiatek do kożucha czy coś na bis, tylko podstawowa umiejętność. Lekarz bez niej jest słabym profesjonalistą. Od lat postuluję powołanie zakładów komunikacji na studiach medycznych, uczenie technik w zakresie relacji interpersonalnych między lekarzem a pacjentem. Lekarz dzięki umiejętnej rozmowie buduje zaufanie pacjenta, egzekwuje zalecenia lekarskie, optymalizuje podejmowane przez pacjenta decyzje doraźne, buduje jego determinację w decyzjach długofalowych, daje wsparcie psychologiczne w walce z chorobą. Medialne burze wokół lekarzy dotyczą często sytuacji wynikających ze złej komunikacji, z niewyjaśnienia choremu i jego rodzinie powodu podjęcia takiej, a nie innej decyzji. Ta arogancja zaś wynika ze złej tradycji tej grupy zawodowej: „Nam, lekarzom, nikt nie będzie mówił, co mamy robić”. Winna też bywa negatywna pedagogika: młodsi asystenci, stawiający pierwsze kroki w zawodzie, słyszą od starszych kolegów, że medycyna byłaby fajna, gdyby nie pacjenci. Skądinąd negatywny i nieprawdziwy obraz medycyny i lekarzy wykreowano w mediach – ona jest wszechmocna, oni zawodni. Medycyna czyni cuda, a jej wykonawcy są niedouczeni, słabo zmotywowani i nie robią tego, co można. Tymczasem prawda jest taka, że nadal są choroby nieuleczalne i stany zdrowia źle rokujące, a chory z 80-procentowym ryzykiem zgonu, wożony od szpitala do szpitala, może nie wykorzystać swojej 20-procentowej szansy. Gdy np. chorej w podeszłym wieku z powodu krytycznego niedokrwienia trzeba amputować kończynę, rodzina się domaga: „Róbcie coś, to niemożliwe, że nic nie można zrobić!”. Gdy nie udaje się przywrócić krążenia w kończynie, zarzuca: „Słabo się staracie!”.
Czy w Pana Profesora doświadczeniu kontakt z pacjentem jest trudny?
Od lat zadaję sobie pytanie o wartość w medycynie kontaktów międzyludzkich w codziennych sytuacjach. Nie wiem, na ile to zmieniło mój poziom komunikacji i empatii na lepsze, ale pytania: „Czy ten kontakt medyczny był optymalny, czy mogłem coś zrobić lepiej, gdzie popełniłem błąd?” zadaję sobie stale, np. gdy chory się na coś nie zgodził czy się na mnie pogniewał. W medycynie sytuacje trudne etycznie to nie tylko dotyczące końca czy początku życia, ale te zwykłe, w pracy na oddziale. Każdy kontakt z pacjentem wymaga osiągnięcia zrozumienia, zaufania czy okazania współczucia i może się skończyć konfliktem. Tzw. niewspółpracujący pacjent na coś nie wyraża zgody, chce wyjść do domu albo nie chce wyjść do domu, co rodzi w lekarzu opór. Ale powód braku współpracy istnieje: np. ktoś chorego zrugał, naruszył jego godność. W takich sytuacjach przepraszam rodzinę skarżącą się na kontakt z lekarzem, biorę na bok młodego adepta medycyny i przypominam mu, że jesteśmy tu, by pomagać ludziom.
Lepiej działać z pozycji autorytetu czy komunikować choremu złożoność diagnozy, terapii itd.?
Nigdy nie działam jako autorytet, staram się wejść w skórę pacjenta i pokazać mu, że reprezentuję jego interes. Gdy pyta: „Co pan by zrobił na moim miejscu?”, to obok poglądu stricte medycznego opartego na najlepszej wiedzy, staram się mieć wgląd w jego indywidualną sytuację. „Na pana miejscu – mówię – wybrałbym to a to”. Tłumaczę, na czym polega istota jego choroby, mówię, że sukces leczenia zależy od jego skrupulatności. Pacjent musi to dobrze rozumieć.
Komunikowanie trudnych rozpoznań czy decyzji medycznych reguluje aktualnie zasada mówienia pacjentowi szczerze wszystkiego. Czy to doktryna, czy dogmat?
Zasada ta, wywodząca się z idei praw człowieka, jest w medycynie dyskutowana, budzi wątpliwości. Dlaczego lekarz nie może decydować, co choremu mówić, a czego nie? Byłoby swoistym okrucieństwem, czując empatię czy współczucie w sytuacji, w której chory całe życie stawia na jedną kartę – chce przeżyć – powiedzieć mu wprost, że nie ma szans. Nie można bombardować go „całą prawdą”, chyba że zapyta wprost. W pewnym badaniu ustalono, że rokowanie w ciężkiej niewydolności serca jest takie samo jak w nieleczonym raku jelita grubego. Tylko że ja widziałem chorych z zaawansowaną niewydolnością serca żyjących wiele lat, a nie widziałem chorych żyjących długo z nieoperowalnym rakiem jelita grubego. W kardiologii prawie zawsze można grać na nadzieję poprawy, choroby serca, nawet te o złym rokowaniu, mają czasem pomyślny przebieg. Uważam, że w ogóle nie trzeba „walić informacji prosto z mostu”, ale raczej zapytać wprost: „Czy chce pan, żebyśmy szczerze porozmawiali o rokowaniu, o pana szansach?”.
Czy lekarz powinien w pełni kontrolować sytuację, skoro tego spodziewa się chory?
Sam jako pacjent szybko wiem, czy zajmujący się mną lekarz wie, co robić, czy robi cokolwiek, byle coś robić. Pacjent musi widzieć, że lekarz nie błądzi, np. z dnia na dzień nie zmienia leków nie wiadomo dlaczego. Jednak i przy najlepszej wiedzy zawsze coś może pójść nie tak. Z ręką na sercu mogę powiedzieć, że im dłużej praktykuję medycynę, tym bardziej widzę jej złożoność czy nawet niejednoznaczność wiedzy. Badania kliniczne prowadzone na określonych grupach pacjentów nie zawsze da się odnieść do konkretnego chorego, którego właśnie leczymy, nieobliczalny bywa sam przebieg choroby.
Na ile lekarz może przekazać swoją niepewność choremu?
W myśl aktualnie obowiązującej zasady pełnej uczciwości trzeba by powiedzieć pacjentowi: „Pana sytuacja jest bardzo trudna, nie wiemy, co pomoże, próbujemy tego, bo są silne dane naukowe, które wskazują, że ta terapia może pomóc”. Dzielimy się niepewnością, ale też sygnalizujemy kontrolę sytuacji. To przekaz optymalny. Jeżeli nie powiemy o swojej niepewności, to gdy coś pójdzie nie tak, chory powie: „Miała być prosta operacja, a są powikłania”. W medycynie szydło wcześniej czy później wyjdzie z worka. Media tylko na to czekają. Dużo ostatnio myślę o komunikowaniu własnej niepewności. Najbliższe temu, do czego udało mi się dojść, to kompromis: nieokazanie pełnej niepewności, by nie zawieść oczekiwań chorego, który chce znaleźć we mnie oparcie.
