W debacie udział biorą:
Mariola Łodzińska, wiceprezes Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych
Mariola Rybka, konsultant krajowy w dziedzinie pielęgniarstwa i opieki długoterminowej
Maria Matusiak, przewodnicząca zespołu ds. opieki długoterminowej Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych
Grażyna Aksamit, prezes Krajowego Związku Podmiotów Leczniczych
Urszula Jaworska, prezes Fundacji Urszuli Jaworskiej
Iwona Schymalla: Ilu mamy w Polsce pacjentów wymagających opieki długoterminowej? Jak wiele jest pielęgniarek opieki długoterminowej i jakie są potrzeby w tym zakresie?
Mariola Rybka: W Polsce żyje około 10 mln osób powyżej 60 roku życia, z czego 33 proc. wymaga opieki i pielęgnacji - 3% z nich jest obłożnie chora i wymaga intensywnych działań opiekuńczych oraz pielęgnacyjnych. Grupą tą zajmują się pielęgniarki opieki długoterminowej zarówno w warunkach środowiska domowego jak i stacjonarnego. Dziś podmiotów realizujących świadczenia jest 1600. Na jedną pielęgniarkę zajmującą się pacjentem w warunkach środowiska domowego przypada 6 chorych. W różnych rejonach Polski stan zabezpieczenia jest różny. W niektórych województwach jest optymalny, co nie znaczy wystarczający. Województwami osiągającymi najwyższe wskaźniki są: podkarpackie, dolnośląskie, mazowieckie. Najniższy jest w województwie pomorskim. Każdy z konsultantów przekazuje sprawozdanie do ministra zdrowia w zakresie stanu zabezpieczenia. Musimy pamiętać, że opieka długoterminowa to również stacjonarne zakłady opiekuńczo-lecznicze czy opiekuńczo-pielęgnacyjne. Tych zakładów obecnie jest ponad 600 i obłożenie jest stu procentowe. Liczba łóżek przewidzianych dla zakładów opieki długoterminowej to ponad 35 tysięcy, natomiast wskaźnik wykorzystania łóżek wynosi 48 tysięcy. Ważnym elementem opieki długoterminowej domowej i stacjonarnej jest czas oczekiwania na nią. Wielu pacjentów nie jest w stanie skorzystać bezpośrednio z pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej. Są rejony gdzie czas oczekiwania na opiekę wynosi od 2 tygodni do miesiąca, ale są też takie, że wynosi od 2 do 3 miesięcy. Opieka długoterminowa w warunkach domowych jest najlepszym i najbezpieczniejszym rozwiązaniem dla pacjenta ze względu na to, że przebywa on w swoim środowisku, ma wokół siebie rodzinę, znajomych, sąsiadów. Z takiej opieki jest najbardziej zadowolony.
I.S.: Od 1 lipca, kiedy zaczęły się zmiany dotyczące płac i wycen w opiece długoterminowej, pojawił się problem z dostępnością do opieki długoterminowej. Jaką mamy sytuację w tej chwili?
Mariola Łodzińska: Problem na pewno będzie narastał. Ministerstwo Zdrowia to zdiagnozowało. W roku 2021 wydany został dokument pt. „Zdrowa przyszłość”. Jednym z elementów tego dokumentu jest opieka długoterminowa. Opisano w nim jak wyglądamy na tle UE. Dotychczasowe osiągnięcia mogą być zaprzepaszczone w związku z tym, że 1 lipca weszła już znowelizowana ustawa o płacy minimalnej w ochronie zdrowia. Daje ona możliwość wyceny świadczeń z uwzględnieniem nowych współczynników pracy, zawartych w załączniku do ustawy. Przy opiniowaniu tej ustawy jako samorząd podnosiliśmy kwestię, że może być problem z realizacją wypłaty świadczeń, bo do 30 czerwca pieniądze przeznaczone były wyłącznie na wynagrodzenia. Natomiast w tej chwili AOTMiT zweryfikowała współczynniki i podniosła stawki, ale nie na tyle, by można było wyrównać i skonsumować to na wynagrodzenia. Środki te nie są wystarczające. Mieliśmy spotkanie z prezesem NFZ Filipem Nowakiem i wiceprezesem Bernardem Waśko oraz wiceministrem zdrowia Piotrem Bromberem. Zastanawialiśmy się co sprawia, że środki nie są wystarczające. Wszyscy doszliśmy do wniosku, że największe braki są w tych podmiotach, gdzie pielęgniarki w opiece długoterminowej zatrudniane są na umowę o pracę. Z danych przekazanych do prezesa Nowaka wynikało jasno, że niektóre podmioty miały zero, niektóre musiały dopłacać, a w niektórych było to 42 złote, które przy paru etatach nie zabezpieczą środków finansowych. Problem opieki długoterminowej istnieje od lat, co NRPiP zgłasza. Monitujemy sytuację i nagłaśniamy, że można by było zwiększyć dostępność poprzez bezkosztowe działania. W tej chwili opieka działa od godz. 8 do 20. Ale, by edukować rodzinę, można by zaczynać od godz. 7 i kończyć o 21. W soboty i niedziele ta dostępność jest tylko w sytuacjach medycznie uzasadnionych. A pielęgniarki chciałyby udzielać świadczeń również w soboty i niedziele, bo wówczas przy pacjencie jest obecna rodzina. Poza tym trzeba zauważyć, że zmienił się model rodziny. Człowiek starszy, niesamodzielny zdany jest na łaskę opieki społecznej czy właśnie opieki długoterminowej domowej. Problem ten narasta. NFZ podkreślał, że w czasie pandemii nie zostały wykorzystane te możliwości, ponieważ POZ-ty były zamknięte, przez co możliwość skierowania pacjenta do opieki długoterminowej była ograniczona. Nasz pomysł jest taki, aby to pielęgniarka mogła pacjenta kierować, bo i tak to ona ocenia go w skali Barthel.
I.S.: Czy obserwujemy odpływ pielęgniarek z pracy w opiece długoterminowej? Jakie jest w tej chwili zagrożenie?
Maria Matusiak: Jestem z województwa zachodniopomorskiego, gdzie liczba pielęgniarek jest jedną z najniższych w kraju. W związku z tym mamy ogromne problemy, żeby zabezpieczyć tego typu świadczenia. Obserwujemy sytuacje, kiedy pielęgniarki składają wypowiedzenia z pracy z racji tego, że np. szpitale kliniczne realizują ustawę w pełnym wymiarze. Podmioty opieki długoterminowej nie posiadają odpowiednich środków finansowych, aby gratyfikacja za poziom wykształcenia czy umiejętności była odpowiednia i zgodna z ustawą. Dlatego należy podkreślić, że praca w domu pacjenta jest inna niż w podmiocie stacjonarnym. Pielęgniarka idąc do pacjenta, bardzo często ma u niego trudne warunki, chociażby dlatego, że pacjenci nie mają odpowiednich łóżek. Jest sama i bez wsparcia. Brak oceny pracy w opiece długoterminowej domowej wynika z tego, że osoby decyzyjne nigdy nie pracowały w takich warunkach i chyba nie ma w nich woli, aby opiekę długoterminową zrozumieć. Żaden z naszych postulatów nie został zrealizowany. Wycena świadczeń w opiece długoterminowej opiera się na wartościach z roku 2013. Od początku jest nieodpowiednio wyceniona i to skutkuje obecną sytuacją. Kierownicy podmiotów mają ogromny dylemat, bo nie są w stanie wynagrodzić kadry. Część koleżanek czeka, licząc na to, że sytuacja się zmieni i znajdą się środki. Jeśli tak się nie stanie, to być może za dwa, trzy miesiące pacjenci zamiast zostać w domu trafią do opieki stacjonarnej.
Urszula Jaworska: Działam już ćwierć wieku w ochronie zdrowia. Sama po sobie widzę, że pacjenci, organizacje pacjenckie, nie wiedzą o pewnych świadczeniach. Dziś przed tym spotkaniem usłyszałam pierwszy raz o długoterminowej opiece szkolnej. Jest też opieka przed i poszpitalna. Spotykam się z przypadkami pacjentów, których szpital chce wypisać do domu, mimo stosunkowo złego stanu. Miałam taki przypadek ostatnio. (...) Ja nie znam swojej pielęgniarki i nie wiem czy mój wiek 60 plus uprawnia mnie do poznania jej i porozmawiania o tym, co będzie, gdy w pewnym momencie trzeba będzie się mną zaopiekować. Myślę, że ważna jest czujność lekarza rodzinnego, pielęgniarki środowiskowej i w ogóle całego POZ. Ważne, by opieka środowiskowa wiedziała, że pacjent wraca ze szpitala i trzeba będzie się do jego przyjęcia w domu przygotować. Pacjenci nie wiedzą, że jest taka możliwość. Myślę, że powinien być więc nacisk na edukacyję skierowaną do osób 60 plus. Już sam przewóz pacjenta bywa problemem. Ja zawsze tłumaczę, że jeśli nie doczeka się on takiego świadczenia, to niech weźmie taksówkę i fakturę czy rachunek jako dowód, że sam pokrył koszty.
I.S.: Jak radzą sobie z brakami kadrowymi w tej trudnej sytuacji podmioty lecznicze? Jakie są perspektywy?
Grażyna Aksamit: Jesteśmy związkiem, który skupia w swoich szeregach podmioty i indywidualne praktyki pielęgniarskie. Indywidualne praktyki pielęgniarskie to są przede wszystkim pielęgniarki POZ, które mają listę pacjentów, którzy złożyli deklarację wyboru. Mamy również świadczeniodawców realizujących świadczenia w obszarze medycyny szkolnej, znaczną liczbę świadczeniodawców podmiotów leczniczych, realizujących świadczenia z zakresu pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej. I nielicznych, którzy obok pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej mają też stacjonarną. Do 30 czerwca radziliśmy sobie, choć świadczenia, o których mowa nigdy nie były dostatecznie oszacowane. Pojawiła się na rynku świadczeń zdrowotnych w roku 2009 tzw. opieka zadaniowa. To było jedyne świadczenie realizowane przez pielęgniarkę w warunkach domowych należycie wycenione na ok. 85 złotych. Natomiast w stosunku do pacjenta obłożnie chorego świadczenie było realizowane w warunkach domowych za kwotę ok. 120 złotych. Te świadczenia realizujemy od roku 2000 i od początku są one w kwocie 30,08 złotych. Obecnie AOTMiT nasze świadczenia wyceniła na kwotę 46,43 złotych. I wszystko może byłoby dobrze, gdybyśmy realizowali świadczenia w ramach umowy zlecenia. Natomiast my jako przedsiębiorcy również zatrudniamy personel medyczny. Mamy po kilkanaście etatów. Dziś mamy na uwadze realizację ustawy. Do chwili obecnej te dane były mocno monitorowane przez NFZ, i było to adekwatne do naszych potrzeb. Ale dziś stało się tak, że nie jesteśmy w stanie sprostać wymogom ustawowym. Mamy pielęgniarki, które są bardzo rzetelne i wyrozumiałe. Zwróciliśmy się jako Związek do ministra zdrowia, do prezesa NFZ. Cały czas współpracujemy z NRPiP, z komisją ds. opieki długoterminowej, z okręgowymi radami pielęgniarek i położnych. Czekamy na rozwój sytuacji. Jeśli się nic nie zmieni, nie będziemy w stanie zrealizować świadczeń i pacjenci zostaną bez opieki.
I.S.: Sytuacja na dziś wygląda tak, że pracodawcy czekają na decyzję pielęgniarek o odejściu z pracy, bo zatrudniający nie mają szans zmieścić się w budżecie. Ale też konieczne jest ponowne oszacowanie kosztów świadczeń w opiece długoterminowej.
Mariola Łodzińska: Liczymy na to. Po rozmowie z p. prezesem Nowakiem zebraliśmy dane dot. faktycznie ponoszonych kosztów. Przesłaliśmy je do Funduszu. Mieliśmy w tej sprawie też spotkanie z ministrem Miłkowskim oraz prezesem AOTMiT Romanem Topór-Mądrym. Obiecali, że zweryfikują nasze dane. Ale czasu już nie ma i sytuacja robi się dramatyczna. Dzwonią do nas np. koleżanki ze Śląska, informując, że jeżeli pielęgniarki zatrudnione w opiece długoterminowej na umowę o pracę nie dostaną podwyżek, to będą zwalniały się i przechodziły do podmiotów, które płacą za te świadczenia. Myślę, że też zapomniano o takich magicznych słowach jak deinstytucjonalizacja, gdzie się kładzie nacisk na to, że jest to tańsza forma, bezpieczniejsza dla pacjenta ze względów m.in. epidemiologicznych. Zapomnieliśmy o kolejnym słowie koordynacja. Brakuje informacji o wyjściu pacjenta ze szpitala. Powinna być ona przekazana właśnie do pielęgniarki opieki długoterminowej, czy do POZ, do którego pacjent jest przypisany i to pielęgniarka powinna go skierować do opieki długoterminowej. To zwiększyłoby dostępność. Mamy porady pielęgniarki, która nie jest od trzech lat wyceniona. Pracujemy obecnie nad świadczeniami porady pielęgniarskiej, ale to będzie porada stomijna i urologiczna, jako dodatkowo kontraktowane świadczenia. Porady pielęgniarki mały być ułatwieniem, ponieważ w niej może ona zaordynować leki lub w ramach kontynuowania terapii wystawić receptę.
I.S: Jakie działania może podjąć konsultant krajowy ds. pielęgniarstwa i opieki długoterminowej, by nie zabrakło pacjentom opieki długoterminowej, by ta sytuacja nie była tak dramatyczna, jak teraz?
Mariola Rybka: Po spotkaniu konsultantów wojewódzkich, po informacjach zwrotnych od świadczeniodawców, każdy z konsultantów wojewódzkich wysłał pismo do swojego oddziału NFZ z zapytaniem dotyczącym wyceny. Sama wysłałam pismo zbiorcze do ministra zdrowia w sprawie stawek finansowych dotyczących opieki długoterminowej. Otrzymałam odpowiedź, że w związku z realizacją danej ustawy, w oparciu o taryfikacje opublikowaną w obwieszczeniu w wariancie zaakceptowanym przez ministra zdrowia, wycena świadczeń została włączona w wynagrodzenie pielęgniarki, oraz że w ostatnim czasie nastąpił wzrost nakładów na opiekę długoterminową. Dużo do myślenia daje zdanie, że świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej będą weryfikowane jeszcze w zakresie stawki, która została opracowana. W piśmie minister zdrowia odwołuje się do tego, że w opiece długoterminowej domowej dla pacjentów wentylowanych mechanicznie nieinwazyjnie stawka uległa zmianie po dodatkowej analizie, i że wyniki nad zmianami w koszyku mogą spowodować konieczność ponownej weryfikacji taryf tych świadczeń.
I.S.: Istnieje ogromne ryzyko, że za 2-3 miesiące opieka długoterminowa pielęgniarska może nie być świadczona, bo może zabraknąć pielęgniarek. Jakie mogą być tego konsekwencje dla pacjentów?
Maria Matusiak: Konsekwencje będą poważne, dlatego że pielęgniarki pracujące w POZ z racji ogromu pracy nie są w stanie przejąć systematycznej opieki nad pacjentem z zakresu opieki długoterminowej. Pacjenci nie otrzymają należytej opieki, co może doprowadzić do pogorszenia stanu zdrowia, a nawet do utraty życia. Ponadto więcej pacjentów będzie trafiało do opieki stacjonarnej, przez co społeczeństwo zostanie obciążone jej kosztami. Pewnie taką sytuację będą rozumiały osoby, które miały w domu kogoś z bliskich w takim stanie. Wiedzą jakie to jest ogromne obciążenie dla rodziny.
I.S: Kiedy zabraknie opieki długoterminowej, to przerywana zostanie tym samym opieka koordynowana. Fundacja Urszuli Jaworskiej od lat zajmuje się opieką koordynowaną. Jakie tu widać zagrożenia dla pacjentów?
Urszula Jaworska: Zagrożenie jest realne, bo sama opieka koordynowana nie jest celem, tylko środkiem do deinstytucjonalizacji. W tej chwili w pilotażu jest nasz projekt opieki koordynowanej w stwardnieniu rozsianym. I jest to trudny temat, dlatego że szpitale niekoniecznie chcą się dzielić pacjentem, bo nie chcą się dzielić środkami w przypadku przejęcia pacjenta, skierowania go do ośrodka najbliżej jego miejsca zamieszkania. Dlatego ten projekt trochę poprawialiśmy, zgodnie z życzeniem lekarzy pracujących przy opiece koordynowanej. I już od września ośrodki ponownie mogą podpisywać umowy na opiekę koordynowaną w SM. Myślę, że przed nami jeszcze długa ścieżka, bo nie ma integracji i współpracy między szpitalami, opieką specjalistyczną, a tym bardziej POZ. I tu pacjent jest nośnikiem informacji o tym co się z nim dzieje na etapach choroby a nie system. My teraz w Centrum Wsparcia Badań Klinicznych w Poznaniu zakończyliśmy realizację aplikacji, która ma być tym nośnikiem i wspierać pacjentów w przenoszeniu wiadomości między badaczami, ale także lekarzami, w tym z POZ i innymi specjalistami. Wraz z pierwszym pacjentem ta aplikacja zostanie uruchomiona. Pacjenci powinni upominać się o to, by dostać informację o swoim stanie zdrowia, by mogli podzielić się nią z lekarzem z POZ, pielęgniarką, by można było się nim lepiej zająć. Myślę, że wsparciem może być tu zespół przy ministrze zdrowia. My powołaliśmy podzespół zajmujący się profilaktyką, do którego zapraszamy. Chcemy się uczyć i dobrze doradzać ministrowi zdrowia. Namówię też księdza Arkadiusza Nowaka do tego, żeby temat opieki długoterminowej w naszym zespole podjąć i wesprzeć.
Grażyna Aksamit: Pierwsze działanie jakie powinno być podjęte, to dofinansowanie podmiotów leczniczych, by można było zrealizować płace dla pielęgniarek. Kolejna sprawa to kadry. Koleżanki i koledzy, którzy zarządzają podmiotami leczniczymi czy mają indywidualne praktyki w zakresie pielęgniarki POZ czy też pielęgniarki medycyny szkolnej, stoją na stanowisku, że pielęgniarki będą wykonywać świadczenia pod warunkiem, że zostanie im zapłacone należne wynagrodzenie. W kwestiach opieki koordynowanej chcę zająć jednoznaczne stawisko w imieniu świadczeniodawców opieki długoterminowej. Kwestia współpracy z pielęgniarką czy lekarzem POZ, pielęgniarką społeczną, która reprezentuje podmiot leczniczy (szpital kliniczny, specjalistyczny czy miejski) i zajmuje się tym, by pacjent opuszczający szpital mógł trafić do opieki długoterminowej domowej lub stacjonarnej, jest u nas dobrze zorganizowana. Natomiast problem jest innej natury. Nasze świadczenia opieki długoterminowej są limitowane. Za pacjentem nie idą środki finansowe. Nasz pacjent jest długoterminowym pacjentem. Jeżeli ma w skali Barthel od 0 do 40 punktów to my obejmujemy go opieką praktycznie do momentu śmierci. Tak to wygląda. Stąd problem o kwestie dynamiki, rotacji przyjęcia pacjenta. Tu kapitalnym rozwiązaniem wydaje się temat poruszany od lat dotyczący opieki poszpitalnej. W moim przekonaniu to świadczenie powinno być dodatkowo, odrębnie finansowane, jak obecnie porada pielęgniarska, świadczenie w obrębie POZ. W obrębie opieki długoterminowej powinno zaistnieć świadczenie tzw. opieki poszpitalnej, dla której płatnik wyznacza limity np. 4-6 tygodni, w której pacjent jest jeszcze objęty świadczeniem pielęgnacyjnym i w związku z tym może samodzielnie funkcjonować w warunkach domowych. Jeżeli chodzi o współpracę między pielęgniarką opieki długoterminowej a pielęgniarką POZ, lekarzem POZ i pielęgniarkami społecznymi, które są zatrudnione w podmiotach leczniczych, w szpitalach, ona jest dobra. Tylko my nie jesteśmy wydolni, bo musimy obejmować pacjenta opieką, która trwa długo. Jako związek podmiotów leczniczych zwracaliśmy się do ministra zdrowia już w ubiegłym roku, wiedząc jaka jest sytuacja w kwestii płac. Zwracaliśmy się w kwestiach wzrostu stawki za osobodzień w opiece długoterminowej, domowej oraz stawki kapitacyjnej dla świadczeń gwarantowanych, realizowanych przez pielęgniarkę POZ. Stawka za świadczenia w obszarze pielęgniarki medycyny szkolnej też musi wzrosnąć, dlatego że stawki które otrzymuje świadczeniodawca nie pokrywają wymiaru etatu. Dziś pielęgniarki są po studiach, ze specjalizacją i powinny zarabiać 7300 złotych.
Mariola Łodzińska: Będziemy domagać się od NFZ oraz AOTMiT informacji zwrotnej czy zostało to przeanalizowane. Bo to jest być albo nie być dla podmiotów naszych koleżanek i kolegów, ale także dla pacjentów w środowisku domowym. Podsumowując, nasuwa mi się taka myśl, że pielęgniarki w tym kraju stały się zakładnikami podwyżek. Byłyśmy prekursorkami, bo przypominam ministra Zembalę i jego podwyżki: 4 razy 400. Później min. Szumowski podpisał z nami porozumienie. A teraz jest ustawa. I tak naprawdę podmioty pielęgniarskie chciałyby dać pielęgniarkom wynagrodzenie zgodnie z posiadanymi kwalifikacjami a nie mogą tego zrobić, ponieważ nie mają na to środków.
