Fot. archiwum redakcji[/caption]Medycyna nuklearna ma przed sobą wielką przyszłość. Coraz więcej schorzeń podlega diagnostyce i leczeniu przy użyciu jej technik. Z dr hab. n. med. Beatą Chrapko, kierownikiem Katedry i Zakładu Medycyny Nuklearnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, konsultantem wojewódzkim w dziedzinie medycyny nuklearnej, rozmawia Marek Derkacz.
MAREK DERKACZ: Czym właściwie jest medycyna nuklearna?
BEATA CHRAPKO: Jest to dziedzina medycyny wykorzystująca otwarte źródła promieniowania w procedurach diagnostyczno-terapeutycznych.
M.D.: Jakie były jej początki w Polsce i na świecie?
B.Ch.: Początki sięgają lat 30. ubiegłego stulecia. Rozwój medycyny nuklearnej był ściśle związany z rozwojem atomistyki. Był również możliwy dzięki zdobyczom nauki i zrozumieniu procesów biologicznych toczących się w organizmie oraz chemicznych i fizycznych związanych z promieniowaniem, a także dzięki rozwojowi technologii komputerowej. Tu można by przytoczyć długą listę wynalazków i urządzeń. I tak pierwszy cyklotron powstał w latach 30., a pierwszy reaktor powstał w 1942 r. na uniwersytecie w Chicago. Właściwie nowa era w medycynie nuklearnej zaczęła się od słynnego przemówienia prezydenta USA Dwighta D. Eisenhowera „Atoms for Peace”, wygłoszonego w 1953 r. na Zgromadzeniu Ogólnym Narodów Zjednoczonych w Nowym Jorku, gdzie sugestywnie przedstawił jeden z najstraszniejszych tworów drugiej wojny światowej – energię atomową – jako potencjalne źródło dobrobytu dla ludzkości. To wizjonerskie przemówienie spowodowało zmianę sposobu wykorzystania wszystkich aspektów energii atomowej. Jednym z efektów tego przemówienia było powstanie Międzynarodowej Agencji Atomistyki (International Atomic Energy Agency, IAEA) w roku 1959 oraz Komisji Energii Atomowej w USA. Od tej pory finansowano badania nad rozwojem technologii medycyny nuklearnej, radiofarmaceutyków, wspierając prace naukowców różnych dziedzin. Lata 50. zwieńczone były konstrukcją gamma kamery przez Angera i skonstruowanie generatora molibdenowo-technetowego, czyli podstawy naszej pracy i dziś. W latach 70. zbudowano skaner PET. Lata 80. były okresem intensywnego rozwoju radiofarmaceutyków, a 90. czasem powstania skanerów PET wysokiej rozdzielczości i mikroPET. Jednym z pierwszych zastosowań terapeutycznych radioizotopów było leczenie raka tarczycy jodem 131, leczenie chlorkiem strontu u pacjentów z rakiem gruczołu krokowego i leczenie zmian łagodnych tarczycy jodem 131.
M.D.: Na czym polega praca specjalisty medycyny nuklearnej i czy bywa bardzo niebezpieczna?
B.Ch.: Jak zwykle w medycynie jest to praca z pacjentem i to pacjentem promieniującym. Wiadomo, nie ma bezpiecznej dawki promieniowania pochłoniętej przez człowieka. Pracownicy zatrudnieni w zakładach medycyny nuklearnej – pielęgniarki, technicy i lekarze stykają się z promieniowaniem jonizującym na co dzień. Źródłem promieniowania jest pacjent, któremu podano radioznacznik. Kontakt z pacjentem jest konieczny, bywa on największy w badaniach PET, w czasie próby wysiłkowej, kiedy podaje się radioznacznik na szczycie wysiłku i musimy kontynuować tę próbę jeszcze przez kolejne minuty. W takcie procedur leczniczych – np. leczenia jodem promieniotwórczym. Oczywiście pracujemy zgodnie z wytycznymi zawartymi w ustawie Prawo atomowe, stosując zasady ochrony radiologicznej zarówno pacjenta, jak i pracownika, stosujemy indywidualne dozymetry i mierniki skażeń, dozymetry środowiskowe promieniowania.
M.D.: Diagnostyką i leczeniem jakich schorzeń zajmują się specjaliści medycyny nuklearnej na co dzień?
B.Ch.: Lista jest długa. Począwszy od endokrynologii, jest to diagnostyka i leczenie w tyreologii, diagnostyka przytarczyc, kory i rdzenia nadnerczy, guzów neuroendokrynnych. Medycyna nuklearna diagnozuje ostre stany takie jak zatory płuc, miejsca krwawienia, zapalenia i infekcje, chorobę niedokrwienną serca, ocenia żywotność serca. Oprócz tego cała diagnostyka onkologiczna, gdzie najbardziej wykorzystywane są badania scyntygraficzne kości oraz badanie techniką PET/CT. Oddzielną kwestią są badania w pediatrii, zwłaszcza badania nerek, czyli renoscyntygrafia, wątroby, zwłaszcza w podejrzeniu atrezji dróg żółciowych. W zakładzie kierowanym przeze mnie jest ponad 60 procedur diagnostyczno-leczniczych.
M.D.: Jakie jest zainteresowanie lekarzy otwieraniem specjalizacji z medycyny nuklearnej?
B.Ch.: Na razie stwierdzam umiarkowany wzrost zainteresowania, ale medycyna nuklearna wychodzi w końcu z cienia innych metod obrazowania. Mam nadzieję, że teraz będzie więcej chętnych. Z drugiej strony niewielkie są możliwości pracy poza szpitalem czy dużym ośrodkiem, co dla młodych ludzi ma kolosalne znaczenie. Chociaż powstają już prywatne ośrodki medycyny nuklearnej dysponujące nowoczesnym sprzętem, zwłaszcza pozytonowej tomografii emisyjnej. Tą specjalizacją zainteresowani są również endokrynolodzy oraz radiolodzy. Jednak w Polsce jest nas nadal garstka – około 200 lekarzy.
M.D.: Czy wyposażenie polskich ośrodków zajmujących się medycyną nuklearną odbiega „na niekorzyść” od standardów europejskich, czy może nie mamy się czego wstydzić?
B.Ch.: Na pewno jest jeszcze dużo do zrobienia. Stale potrzebne są inwestycje sprzętowe. Tego wyposarzenia jest coraz więcej, z roku na rok jakby lepiej, ale wiemy, że nauka nie stoi w miejscu. Stale metody badawcze są udoskonalane, pojawiają się nowe możliwości związane z rozwojem technologii. Myślę, że wstydzić się nie musimy, przecież w Polsce pracuje 19 skanerów PET. To świadczy o tym, jak potrzebna jest to metoda diagnostyczna.
Jednak nasze wykorzystanie metod medycyny nuklearnej jest jeszcze dalekie od tego, jakie jest w krajach zachodnich. W roku 2013 na terenie województwa lubelskiego wykonano około 8000 badań radioizotopowych, co daje około 0,003 badania na 1 mieszkańca województwa lubelskiego, a 4 badania/1000 w skali roku. Dla porównania w krajach Unii Europejskiej wykonywanych jest 20 badań/1000 mieszkańców/rok, a w USA 59 badań/1000 mieszkańców. Obecne dane wskazują na to, że rozwój technik z zakresu medycyny nuklearnej będzie wzrastać co najmniej w tempie 16 proc. rocznie. Wzrost ten będzie wynikał ze zwiększonego zapotrzebowania na badania onkologiczne z zastosowaniem PET/CT oraz SPECT/CT.
M.D.: Jakie są najnowsze osiągnięcia medycyny nuklearnej?
B.Ch.: Medycyna nuklearna chyba najbardziej spełnia obietnicę, którą dają wszystkie metody obrazowania, a mianowicie obietnicę obrazowania molekularnego. Na tym obrazowaniu opiera się każda najzwyklejsza scyntygrafia. Na przykład scyntygrafia tarczycy to nic innego jak obrazowanie ekspresji genu hNIS, kodującego syntezę białka symportera sodowo-jodowego (ang. natrium iodine symporter NIS). Ale oczywiście to obrazowanie molekularne rozwija się w niesłychanym tempie. Badane są układy receptorowe, gdzie wykorzystuje się znakowany radioizotopem ligand do oceny zmian posiadających taki właśnie receptor. Znana jest scyntygrafia receptorów somatostatynowych, ale w tej chwili toczą się prace nad innymi układami: peptydu wazoaktywnego, VIP, cholecystokininy, bombezyny, peptydu glukagonopodobny, neurtensyny.
M.D.: NFZ podobno nie finansuje niektórych procedur z zakresu medycyny nuklearnej, dotyczy to konkretnych rozpoznań klinicznych, w tym wielu chorób nowotworowych. Jakie zmiany Pani zdaniem należałoby wprowadzić, aby pomóc pacjentom, którzy do tej pory nie mogą skorzystać z dobrodziejstw, jakie oferuje im medycyna nuklearna?
B.Ch.: Myślę, że istnieje wielka potrzeba rozszerzenia wskazań do badań PET refundowanych przez NFZ o najczęstsze nowotwory występujące u kobiet ‒ raki szyjki macicy i endometrium. I to zarówno w ocenie stadium zaawansowania choroby pierwotnej, jak i we wznowie. Badanie PET oczywiście nie odpowie na pytanie, jaki jest stopień nacieku nowotworu, ale pozwoli na ocenę węzłów chłonnych i zmian odległych, co jest ogromnie istotne z klinicznego punktu widzenia i powinno mieć wpływ na zastosowanie optymalnej opcji terapeutycznej. W tych nowotworach nie ma specyficznych markerów, które mogłyby pomóc w monitorowaniu choroby. Pacjentki zgłaszają się z nawrotem choroby, często w znacznym stadium zaawansowania. W raku szyjki macicy, przy braku zmian przerzutowych do węzłów chłonnych, można by uniknąć okaleczającej radioterapii, która obecnie musi być stosowana niejako prewencyjnie.
Jeżeli chodzi o wskazania pozaonkologiczne, na pewno warto byłoby rozszerzyć wskazania o ocenę zmian zapalnych. Jest to szczególnie ważne w diagnostyce zapalenia naczyń (choroba Takayasu lub olbrzymiokomórkowe zapalenie naczyń), jak i monitorowaniu leczenia. Pacjenci z takimi schorzeniami bardzo często mają bardzo niespecyficzne objawy, zwłaszcza na początku choroby. Obraz PET jest bardzo charakterystyczny dla tych jednostek chorobowych, rozpoznanie opiera się na ocenie gromadzenia 18F-FDG (fluoro-deoksy-glukozy znakowanej fluorem F18) w ścianie naczyń. Obecnie stosowane są przeciwciała antygranulocytarne. Jest to istotne z uwagi na występujące coraz częściej uczulenia pacjentów na mysie przeciwciała (ang. human antimous antibody – HAMA) stosowane w diagnostyce zapaleń za pomocą monoklonalnych przeciwciał mysich łączących się z antygenem na powierzchni granulocytów.
Poza badaniami PET istnieją powody do rozszerzenia wskazań o scyntygrafię receptorów dopaminergicznych. Badanie DaTSCAN w diagnostyce chorób układu pozapiramidalnego, zwłaszcza chorobie Parkinsona. Choroba Parkinsona jest najczęstszą choroba układu pozapiramidalnego. Polega na postępującej degeneracji neuronów dopaminergicznych szlaku nigrostrialnego. Badanie DaTscanem polega na ocenie wychwytu dopaminy przez zakończenia presynaptyczne neuronów dopaminergicznych. Właściwa diagnoza jest konieczna do prawidłowego leczenia. Obraz choroby Parkinsona zwłaszcza w początkowym stadium może nastręczać kłopoty i może być mylnie interpretowany, a także wymaga różnicowania z innymi chorobami neurodegeneracyjnymi takimi jak postępujące porażenie nadjądrowe (PSP), zwyrodnienie wieloukładowe (MSA), zwyrodnienie korowo-podstawne (CBD), otępienie z ciałami Lewy’ego (DLB).
Pełen tekst artykułu można przeczytać ww wrześniowym numerze Służby Zdrowia
