Fot. Thinkstock/FPM[/caption]W każdej terapii kluczowa jest systematyczność i samodyscyplina pacjenta. Bez niej nowoczesne leki i technologie są nieskuteczne. To słabe ogniwo w procesie leczenia powstaje, gdy pacjent nie rozumie problemu i boi się spytać.
Czy dysponując wiedzą, możliwościami diagnostycznymi oraz arsenałem skutecznych leków i procedur terapeutycznych, dzisiejsza medycyna może okazać się bezsilna wobec schorzeń, które powinna być w stanie skutecznie kontrolować? Może, ponieważ jak w wielu innych przypadkach mamy tu do czynienia z najsłabszym ogniwem łańcucha jakim jest tzw. czynnik ludzki. Cóż z tego, że dostępne są coraz skuteczniejsze i bezpieczniejsze leki, skoro dotknięty schorzeniem człowiek nie chce ich brać? Ten mechanizm odgrywa znaczącą rolę zwłaszcza w leczeniu chorób przewlekłych, gdzie efekty i sukcesy terapii zależą od codziennego, systematycznego przyjmowania leków, a dyscyplina pacjenta odgrywa kluczową rolę.
Robert Schiller, tegoroczny laureat Nagrody Nobla w dziedzinie ekonomii, zyskał sławę dzięki badaniom, które podważyły dogmat o racjonalności zachowań inwestorów giełdowych. Intuicja podpowiadałaby, że tam, gdzie gra toczy się o wysokie stawki (zwłaszcza o duże pieniądze), prym wiedzie racjonalna analiza i myślenie. Idąc dalej tym tropem, moglibyśmy założyć, że gdy na szali jest nasze zdrowie i życie, to również będziemy zachowywać się racjonalnie. Wiemy już, że tak nie jest ani w przypadku giełdowych inwestorów, ani pacjentów cierpiących na przewlekłe schorzenia. W opublikowanym w 2003 roku raporcie, Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) stwierdziła, że poprawa przestrzegania zaleceń terapeutycznych przyniosłaby znacznie większe korzyści niż rozwijanie nowych leków. Wiele badań potwierdziło fakt, że mimo bezdyskusyjnych korzyści związanych ze zmniejszeniem ryzyka śmiertelności i poprawą jakości życia, pełne stosowanie się do zaleceń terapeutycznych obserwowano tylko w 50-60 proc. przypadków. Dla przykładu tylko u 26 proc. pacjentów z nadciśnieniem w programie NATPOL (polskie badanie obejmujące chorych na nadciśnienie tętnicze) udało się uzyskać kontrolę choroby, podobnie metaanaliza oceniająca zachowania terapeutyczne pacjentów z zakażeniem HIV wykazała, że dyscyplina stosowania się do zaleceń terapeutycznych spadła z pierwotnych 85-90 proc. do 70-75 proc. już po roku od rozpoczęcie leczenia – zauważmy: stało się tak nawet w przypadku choroby, o której wiadomo, że nieleczona prowadzi do śmierci… Taka sytuacja pociąga za sobą konsekwencje zarówno z punktu widzenia jednostki, jak i systemu ochrony zdrowia. Z punktu widzenia systemu ochrony zdrowia jednym z ważniejszych źródeł kosztów są nieplanowane hospitalizacje. Szacuje się, że znaczny odsetek hospitalizacji, i związanych z tym kosztów, należy złożyć na karb nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych.
Mamy więc do czynienia ze swoistym paradoksem, związanym z tym, że zarówno pacjenci, jak i systemy ochrony zdrowia nie czerpią pełni korzyści z już dostępnych możliwości leczenia.
W naturalny sposób rodzi się pytanie, dlaczego tak się dzieje. Częściową odpowiedź uzyskaliśmy od ekonomistów – wiemy, że człowiek nie (zawsze) postępuje w pełni racjonalnie. Dotyczy to zarówno inwestorów giełdowych, jak i osób cierpiących z powodu przewlekłych schorzeń. Zostawmy jednak giełdowych graczy i skoncentrujmy się na lekarzach, pacjentach i roli, jaką odgrywa ich interakcja w procesie skutecznego leczenia. Patrząc na odsetek pacjentów przestrzegających zalecenia terapeutyczne, możemy dojść do wniosku, że w codziennej rzeczywistości blisko połowa rozmów pomiędzy lekarzami a pacjentami nie osiąga celu, jakim jest nakłonienie pacjenta do utrzymania reżimu leczenia.
Z pomocą w zrozumieniu problemów, z którymi musi się zmierzyć lekarz próbujący przekonać pacjenta do systematycznego przyjmowania leków, przychodzi psychologia, neurobiologia i wyniki badań nad funkcjonowaniem różnych części mózgu człowieka.
Największą zdobyczą ewolucyjną homo sapiens jest wykształcenie kory nowej, odpowiedzialnej za wyższe funkcje poznawcze. To tam analizujemy problemy i formułujemy myśli – w tym komunikaty mające dotrzeć do pacjenta. Warto jednak zdać sobie sprawę, że te racjonalne komunikaty sformułowane w korze nowej, nie od razu trafiają do racjonalnej części mózgu (kory nowej) odbiorcy – pacjenta. Podobnie jak inne docierające do nas bodźce informacje te przetwarzane są w ośrodkach podkorowych. W książce „Pułapki myślenia. O myśleniu szybkim i wolnym” Daniel Kahneman (psycholog i noblista) omawia dwa tryby ludzkiego myślenia, nazwane przez niego Systemem 1 i Systemem 2. Najkrócej rzecz ujmując, System 1 to szybki i działający automatycznie tryb pracy naszego mózgu, umożliwiający nam funkcjonowanie w świecie i zabezpieczający przeżycie. To System 1 powoduje, że w przypadku pojawienia się zagrożenia uruchamia się wiele fizjologicznych reakcji, wskutek których nasze ciało reaguje, często zanim w pełni uświadomimy sobie, co dokładnie się dzieje. System 2 to z kolei wolniejszy, ale i potężniejszy tryb myślenia pozwalający nam na dogłębne analizy problemów i świadome wybory. System 2 jest niestety z natury „leniwy” i energochłonny (mózg, który stanowi ok. 2 proc. masy ciała człowieka odpowiada za zużycie 20 proc. energii organizmu), dlatego System 1 stara się robić co w swojej mocy, by zmniejszyć jego obciążenie. W dużym uproszczeniu można przyjąć, że algorytm działania Systemu 1 polega na ocenie, czy dochodzący do nas bodziec stanowi dla nas zagrożenie, na które należy zareagować ucieczką bądź walką, czy też zagrożeniem nie jest i dlatego można go zignorować.
Warto zauważyć, że złożony przekaz, sformułowany niejasno i pozbawiony obrazowości, również potraktowany może zostać jako zagrożenie – nie fizyczne, ale zagrożenie polegające na konieczności przekierowania problemu do leniwego, zajętego i energochłonnego Systemu 2, czego System 1 stara się uniknąć. Dlatego powinniśmy mieć świadomość, że w rozmowie z pacjentem, mimo że często mamy do czynienia z sytuacją, gdzie gra toczy się o wysoką stawkę, jaką jest zdrowie i życie nie zawsze możemy liczyć na racjonalną i chłodną wymianę informacji. Może się zdarzyć, że przekazywane informacje, zanim dotrą do ośrodków myślenia kory nowej, wywołają u pacjenta reakcje emocjonalne podobne jak w sytuacji zagrożenia, co utrudni racjonalne przyjmowanie i przetwarzanie informacji. Relacja lekarz-pacjent cechuje się także pewna dysproporcja sil. W większości przypadków wyjściowa pozycja lekarza jest dużo silniejsza niż pacjenta. Za lekarzem przemawia jego pozycja społeczna, wiedza i fakt, że to od jego decyzji w dużym stopniu zależą losy pacjenta. Taka sytuacja dodatkowo utrudnia komunikację, wywołując omawianą już reakcję zagrożenia objawiającą się „zamknięciem się pacjenta” i np. niezadawania pytań mimo pełnego braku zrozumienia zaleceń.
Dlatego coraz częściej podnosi się znaczenie umiejętności komunikacji i przekonywania „na linii” lekarz pacjent. Przekonanie pacjenta do systematycznego leczenia nie tylko przyniesie korzyść jemu samemu, ale także pozwoli zoptymalizować koszty z punktu widzenia systemu ochrony zdrowia. Lata temu, w swoim dziele „Ludzkie, arcyludzkie” Fryderyk Nietzsche, trafnie w kontekście naszych rozważań, zwracał uwagę, że lekarz w równym stopniu musi opanować wiedzę o chorobie i leczeniu, jak i sztukę opowiadania, przekonywania i motywowania pacjenta.
Dane pochodzące z badań dowodzą, że właściwe umiejętności komunikacji pozwalają nie tylko przekonać pacjenta do przyjmowania leczenia zgodnie z zaleceniami, ale także umożliwiają postawienie właściwej diagnozy i dobór właściwego leczenia. W jednej z bardzo interesujących prac przeprowadzonych przez Weinera i współpracowników, opublikowanej w 2010 roku w „Annals of Internal Medicine” oceniano trafność diagnozy i dobranego leczenia w zależności od zrozumienia kontekstu społecznego związanego ze środowiskiem i zachowaniem pacjenta, a nie tylko danych biomedycznych. Badanie to wykazało, że lekarze często nie wychwytują ważnych dla kontekstu społecznego informacji i rzadziej też sondują pacjenta w celu uzyskania tych informacji niż w przypadku informacji biomedycznych. W efekcie w bardzo złożonych z punktu widzenia biomedycznego i kontekstu społecznego przypadkach odsetek błędów w procesie terapeutycznym dotyczył 91 proc. przypadków.
Okazuje się więc, że sukces w medycynie w równym stopniu zależy od „mędrca, szkiełka i oka”, jak i wielu zdolności określanych jako miękkie. Dlatego dla osiągnięcia sukcesu w walce z problemem, zwłaszcza chorób przewlekłych, konieczne będzie sięgnięcie do zdobyczy nauk społecznych, co pomoże zrozumieć ludzkie motywacje i postawy w kontekście choroby. Jednym z ważniejszych w tym kontekście zagadnień jest komunikacja pomiędzy lekarzem i pacjentem – złożony i wielowymiarowy proces, który w procesie leczenia, może okazać się nie mniej ważny niż skuteczne leki.
Choć sztuka komunikacji to rozległy obszar wiedzy i umiejętności, to na początek warto mieć w pamięci, że to, czy nasz przekaz dotrze, czy nie zależy od wbudowanych sposobów reakcji naszego mózgu. Mając świadomość tych faktów w specyficznej i trudnej sytuacji, jaką jest interakcja lekarz-pacjent może przynieść bezpośrednie korzyści w postaci poprawy skuteczności zaordynowanego leczenia.
