Rozsiany rak piersi to cały czas wyzwanie dla onkologów. Jakie metody leczenia mogą pomóc i lekarzom, i pacjentom pytamy prof. Tadeusza Pieńkowskiego, kierownika Kliniki Onkologii i Chirurgii CMKP w Europejskim Centrum Zdrowia w Otwocku, prezesa Międzynarodowego Towarzystwa Senologicznego, federacji regionalnych i narodowych stowarzyszeń zajmujących się problemami dotyczącymi diagnostyki i leczenia chorób piersi.
Leczenie rozsianego raka piersi nawet dziś stanowi duże wyzwanie terapeutyczne dla lekarzy. Co zdaniem Pana Profesora może pomóc w zapewnieniu skuteczniejszej terapii dla pacjentek?
– Choroba nie zna kraju ani narodowości, dlatego leczenie tych chorych powinno być tak zorganizowane, by po pierwsze niwelować dolegliwości związane z chorobą – zarówno te fizyczne, jak i psychiczne (lęk, depresja, bezsenności, poczucie wykluczenia, poczucie zagrożenia śmiercią), a po drugie dążyć do wydłużenia tym osobom życia. To jest możliwe do zrobienia przez indywidualizację leczenia, która powinna uwzględniać to, co jest osią współczesnej onkologii, czyli różne cechy nowotworu, jego różne typy molekularne identyfikowane za pomocą ekspresji różnych białek, receptorów, gdzie – w zależności od rodzaju raka – różne leki mają swoją dominującą rolę. Indywidualizacja leczenia uwzględnia zarówno cechy raka, jak również cechy pacjentów wyróżniane przez współczesną medycynę – choroby współistniejące, stan sprawności ogólnej, wiek metrykalny oraz sytuacja życiowa chorego. Nie dla każdego wygodne będzie dojeżdżanie raz w tygodniu na leczenie. Jest jeszcze jedna rzecz odgrywająca fundamentalną rolę. Otóż z chorobą nowotworową związany jest ból fizykalny, który medycyna zwalcza od wieków. Współcześnie jesteśmy w o tyle dogodnej sytuacji, że istnieje całe mnóstwo leków z grupy opioidów – skutecznych, silnie działających, a zarazem bezpiecznych – które bardzo efektywnie ten ból niwelują. Niestety w Polsce mamy ogromny problem ze stosowaniem tych leków. W naszym kraju stosuje się ich ewidentnie za mało, za co winę ponosi cały szereg czynników. Czarna legenda tych leków w zakresie przepisywania nadal wiąże się z wywoływaniem przez nie uzależnień czy wykorzystywaniem ich niezgodnie z przeznaczeniem. Sposób dystrybucji tych leków poprawił się – osławione, różowe recepty zostały wycofane, natomiast dalej do przepisania tych leków konieczne są recepty inne, niż normalne, co wynika z międzynarodowych umów. Obecnie jednak dużo łatwiej je uzyskać, nie trzeba po nie specjalnie zabiegać. Nie ma już takich problemów, jak były dawniej. Myślę, że wszystkie te leki dostępne w postaci tabletek o przedłużonym działaniu, bardzo wygodnych leków w postaci plastrów, powinny być stosowane na szeroką skalę i dostępne dla pacjentów onkologicznych tak, by mogli je otrzymywać bez specjalnej mitręgi, bez specjalnej zwłoki. I przepisywane przez lekarzy w miejscu, w którym pacjenci mieszkają. Kolejnym problemem jest radioterapia, która u chorych na uogólnione nowotwory odgrywa dużą rolę z uwagi na to, że w przypadku napromienienia przerzutów do kości – a to jest częsta lokalizacja w tej grupie pacjentów – bardzo szybko dochodzi do zniesienia bólu, do zmniejszenia ryzyka złamań. Dostępność do radioterapii ulega co prawda poprawie, choć powinna tej poprawie ulegać jeszcze szybciej. Napromienianie nie powinno być związane z jakimś bardzo długim oczekiwaniem, długim dojeżdżaniem pacjenta do ośrodka onkologicznego. Koordynacja opieki pomiędzy takim ośrodkiem, który siłą rzeczy z racji fachowości zatrudnionych tam osób posiada swoje niezaprzeczalne miejsce w leczeniu tych chorych i lekarzami działającymi w miejscu, gdzie pacjenci mieszkają, lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej powinna być lepiej zorganizowana. Wreszcie to, co stanowi moją domenę zawodową. Pojawiają się – raz ten wysyp jest większy, raz jest rzadszy – nowe leki w sensie nowych molekuł, których wprowadzanie w Polsce trwa zbyt długo. To jest ogromny problem. Czy to wszystko musi aż tak długo trwać? Czy nowe leki onkologiczne muszą być wprowadzane z takim opóźnieniem? Łatwo wyliczyć, że zwłoka administracyjna przeradza się niestety w zwłoki ludzkie… Oby ten proces jak najrychlej się zakończył.
Od listopada ub. roku na terenie Unii Europejskiej dostępny jest trastuzumab emtanzyny, nowy lek dla pacjentów z HER2-dodatnim, inwazyjnym rakiem piersi w stadium uogólnionym. Jaki profil pacjentek może odnieść największe korzyści z jego stosowania?
– Można powiedzieć, że od strony intelektualnej, od strony wymyślenia tego leku jest on rodzajem „cudownej tabletki”, ponieważ łączy zarówno klasyczny lek cytostatyczny opracowany w latach 70. ub. wieku z herceptyną, czyli lekiem opracowanym dużo później. Po połączeniu się części herceptynowej leku z komórką nowotworową do jej wnętrza wnika ta część, w której znajduje się cytostatyk. Powoduje to uszkodzenie komórki nowotworowej w podwójny sposób – przez mechanizm związany z herceptyną i przez mechanizm cytostatyczny związany z działaniem tego leku. Jednocześnie dawka leku cytostatycznego jest śladowa w porównaniu do dawek podawanych dożylnie. Mamy więc do czynienia z dostarczaniem efektywnie działającego leku bezpośrednio do miejsca, w którym działa. Przez wiele lat było to marzenie onkologii, którego nie udawało się zrealizować. Pacjenci, którzy mogą odnieść korzyść z tego leczenia, to chorzy na raka z nadmierną ekspresją receptorów HER2 uprzednio leczeni herceptyną, np. w leczeniu uzupełniającym. To stworzenie dla tej grupy pacjentów kolejnej możliwości wydłużenia życia. Poza wysoką skutecznością lek ten charakteryzuje się tym, że jest niebywale mało toksyczny, jest lekiem bardzo bezpiecznym. To, że w Polsce lek ten wciąż nie jest dostępny, gdyż władze odpowiadające za proces refundacji nie potrafią znaleźć sposobów na jego refundowanie, jest wielką, społeczną stratą. Głównym problemem onkologii jest postrzeganie jej jako miejsca, w którym ponosi się jedynie koszty, a nie jako miejsca, które stanowi długofalową inwestycję.
Zdaniem specjalistów molekularny mechanizm działania trastuzumabu można uznać za komplementarny w stosunku do innego leku stosowanego w leczeniu raka piersi - pertuzumabu. Czy trastuzumab emtanzyny można stosować wymiennie z pertuzumabem?
– To jest pytanie naukowe, na które w tej chwili nie ma odpowiedzi. Badania, które zmierzają do zweryfikowania połączenia trastuzumabu emtanzyny z pertuzumabem, są dopiero prowadzone. Można mieć nadzieję, że przyniesie to pewną dodatkową wartość, ale tak naprawdę dziś tego nie wiadomo.
