Kto najczęściej choruje na szpiczaka plazmocytowego? Jakie objawy mogą sugerować rozwój tego nowotworu? Jak wygląda jego leczenie w Polsce? – zapytaliśmy prof. Annę Dmoszyńską, przewodniczącą Polskiej Grupy Szpiczakowej.
Jak częstym nowotworem jest szpiczak plazmocytowy i kto jest najbardziej zagrożony zachorowaniem?
- Szpiczak plazmocytowy jest nowotworem układu krwiotwórczego wieku starczego. Mediana zachorowania w Europie to 75 lat, a w Stanach Zjednoczonych nawet 72 lata. Dotąd nie zidentyfikowano jednego czy kilku pewnych czynników ryzyka tej choroby. Sugeruje się, może do nich należeć kontakt ze środkami uprawy roślin, pestycydami, farbami i lakierami – ale to tak, jak przy innych nowotworach.
Pojawienie się szpiczaka może wyprzedzać anomalia białkowa zwaną gammapatią monoklinalną o nieustalonym znaczeniu. Nie wiemy jednak, dlaczego ta anomalia występuje, choć wiadomo, że jest związana z serią różnych translokacji chromosomowych. Aby do nich doszło, muszą zaistnieć pewne sprzyjające warunki. Jedna translokacja nie powoduje choroby. Opisano już ponad 30 translokacji i mutacji, które biorą udział w sekwencji rozwoju choroby.
U jakich pacjentów lekarz pierwszego kontaktu powinien podejrzewać szpiczaka? Jakie objawy mogą sugerować rozwój tego nowotworu?
- Objawy szpiczaka mogą przypominać symptomy wielu różnych chorób, które występują u pacjentów w wieku starszym. Takim najbardziej dokuczliwym objawem dla pacjenta są bóle kostne (np. bóle korzonkowe czy bóle kręgosłupa). Ale kogóż nie boli kręgosłup jak ma 50, 60, nie mówiąc już 70 lat? Biorąc pod uwagę częstość zachorowań na szpiczaka w Polsce (obecnie na poziomie 3,3–3,8 / 100 tys.) jest to choroba rzadka, nie możemy więc nią straszyć każdego pacjenta z bólem placów. Ale jeśli pacjent wraca i skarży się, że na bóle nic nie pomogło, że kręgosłup nadal boli, że nie może rano wstać z łóżka – wówczas lekarz powinien zalecić zrobienie morfologii i OB. Jeśli badanie wykaże niedokrwistość, wysoki (trzycyfrowy) opad, to wtedy trzeba by pomyśleć o tej chorobie.
Załóżmy, że rozpoznano szpiczaka. Diagnoza została potwierdzona. Jakie perspektywy ma polski pacjent, jaka wygląda terapia?
- Myślę, że taki pacjent powinien trafić do ośrodka hematologicznego, który zajmuje się leczeniem szpiczaka. Samo rozpoznanie nie wystarcza – musimy jeszcze zdefiniować biologię tej choroby, określić tzw. czynniki rokownicze. Najważniejsze z nich to czynniki cytogenetyczne, wg których dzielimy pacjentów na 2 (lub na 3) grupy: chorzy standardowego, pośredniego oraz dużego ryzyka cytogenetycznego – w zależności od występowania pewnych charakterystycznych translokacji. Dlaczego to jest takie ważne? Przykładowo – delecja chromosomu 17P (krótkie ramię chromosomu 17) wiążę się ze źle rokującą postacią szpiczaka. Tacy chorzy żyją krócej, mediana okresu przeżycia nie przekracza 2 lat. W takim przypadku należałoby się zastanowić nad podaniem leków, które są w stanie przełamać oporność, bo możemy już a priori założyć, że nowotwór nie odpowie on na leczenie standardowe. Jednym z leków, który tę oporność przełamuje (chociaż też nie w stu procentach) jest inhibitor proteasomu – bortezomib. Wysiłek lekarzy skupionych w Polskiej Grupie Szpiczakowej koncentruje się na tym, by pacjenci mający niekorzystne czynniki rokownicze mieli dostęp do leku, który jest w stanie – przynajmniej częściowo – przełamać oporność nowotworu na terapię.
Jak wygląda w Polsce skuteczność leczenia szpiczaka w porównaniu do krajów Europy Zachodniej? Jeśli jest niższa, to z czego wynika?
- Dokładnych statystyk nikt nie robi. Ponieważ pierwszym lekiem wkomponowanym u nas w protokół trójlekowy jest talidomid (schemat CTD), to uzyskujemy 50–60 proc. odpowiedzi na pierwszoliniowe leczenie. Jeśli pacjent nie odpowiada na to leczenie, to ma szansę w drugiej linii dostać bortezomib. Ale wiadomo już, chociażby z badań grupy francuskiej, że jeśli bortezomib jest zastosowany dopiero w drugiej linii, zwłaszcza u chorych niekorzystną sygnaturą cytogenetyczną – efekt terapii będzie gorszy. Mając pacjenta scharakteryzowanego immunologicznie i cytogenetycznie chcielibyśmy móc od początku włączyć schemat trójlekowy [z bortezomibem], powszechnie stosowany w Unii Europejskiej (nawet w krajach takich jak Bułgaria czy Rumunia - gdzie lek ten jest dostępny w pierwszej linii). Dzięki temu, że pacjent dostanie bortezomib w leczeniu początkowym i że zastosujemy u niego tzw. konsolidację (czyli utrzymanie efektu) - na leczenie zareaguje 70-80 proc. chorych. Wysokodawkową chemioterapię wspomaga się transplantacją komórek krwiotwórczych. Im głębszą odpowiedz uzyskamy, tym pacjent ma większą szansę na dłuższe przeżycie. W tej chwili, metodami molekularnymi, możemy dosyć precyzyjnie określić czy pacjent ma tzw. minimalną chorobę resztkową (MRD - minimal residual disease). A są dowody na to, że pacjenci MRD-ujemni żyją znacznie dłużej.
