Thinstockphotos/FPM[/caption]European Society of Cardiology (ESC) oraz European Society of Anaesthesiology (ESA) opublikowały nowe, wspólne wytyczne dotyczące kwalifikacji pacjentów kardiologicznych do operacji innych niż kardiochirurgiczne.
Autorzy omawianego dokumentu odwołują się do, opracowanego przez Glance’a i współpracowników, podziału zabiegów chirurgicznych na trzy grupy w zależności od ryzyka zgonu pacjenta z przyczyn sercowo-naczyniowych lub wystąpienia zawału mięśnia sercowego w ciągu 30 dni od operacji. Ryzyko to jest niezależne od współistniejących schorzeń sercowo-naczyniowych. Do zabiegów niskiego ryzyka (<1 proc.) należą: zabiegi powierzchowne (na przykład usunięcie znamienia skórnego itp.), dentystyczne, małe zabiegi urologiczne, ginekologiczne oraz ortopedyczne, zabiegi okulistyczne. Do operacji niskiego ryzyka zaliczane są również: operacje piersi, operacje rekonstrukcyjne i operacyjne udrażnianie tętnic szyjnych u bezobjawowych pacjentów. Kolejną grupę stanowią zabiegi związane z pośrednim ryzykiem (1–5 proc.). Należą do nich: duże zabiegi ginekologiczne, ortopedyczne i urologiczne, chirurgia głowy i szyi, zabiegi neurochirurgiczne, małe zabiegi torakochirurgiczne, transplantacja nerki, wewnątrznaczyniowe zaopatrzenie tętniaków, plastyki tętnic obwodowych oraz udrożnienia tętnicy szyjnych u pacjentów objawowych. Do tej grupy zabiegów zaliczamy również operacje wewnątrzotrzewnowe, takiej jak splemnectomia czy cholecystectomia.
Wreszcie do zabiegów wysokiego ryzyka, w przypadku których incydenty sercowo-naczyniowe występują u więcej niż 5 proc. operowanych, należą między innymi: operacja perforacji jelit, zabiegi na dwunastnicy i trzustce, całkowite usunięcie pęcherza moczowego, otwarte (inne niż wewnątrznaczyniowe) operacje na aorcie, usunięcie płuca, przełyku czy nadnerczy.
W przypadku operacji z grupy niskiego i pośredniego ryzyka planowanych u pacjentów z obciążeniami kardiologicznymi należy rozważyć konsultację kardiologiczną. Są to jednak wytyczne klasy IIbC, w wielu przypadkach specjalistyczna konsultacja nie jest więc konieczna. Specjaliści ESC/ESA wskazują na anestezjologa jako na osobę, które powinna zadecydować o zasadności ewentualnej konsultacji kardiologicznej. Jednocześnie elementem kwalifikacji pacjentów kardiologicznych do zabiegów wysokiego ryzyka powinna być opinia wielospecjalistycznego zespołu ekspertów (zalecenie klasy IIaC).
Badania dodatkowe
Do podstawowych badań kardiologicznych należą EKG, ECHO oraz test wysiłkowy, żadne z wymienionych badań nie musi być jednak wykonywane rutynowo przed każdą operacją. Spoczynkowy zapis EKG powinno być wykonane w przypadku pacjentów z potwierdzonymi, klinicznymi czynnikami ryzyka, u których planowane jest przeprowadzenie zabiegu pośredniego lub wysokiego ryzyka (zalecenie klasy IC). Badanie EKG można również rozważyć w przypadku pacjentów z klinicznymi czynnikami ryzyka przed operacją niskiego ryzyka oraz w przypadku pacjentów po 65. roku życia, przygotowywanych do operacji pośredniego ryzyka (niezależnie od klinicznych czynników ryzyka). Autorzy wytycznych wyraźnie podkreślają jednak, że wykonywanie EKG w ramach przygotowania do operacji niskiego ryzyka w przypadku pacjentów bez klinicznych czynników ryzyka, jest bezcelowe. Podobnie nie zaleca się rutynowego wykonywania badania ECHO, jeśli planowany zabieg operacyjny zalicza się do grupy niskiego lub pośredniego ryzyka (zalecenie klasy IIIC – „odradza się”). Badanie to jest jednak sugerowane w przypadku pacjentów poddawanych operacjom wysokiego ryzyka – stwierdzenie w ECHO umiarkowanej lub istotnej niedomykalności mitralnej, zwiększonego gradientu przepływu przez zastawkę aortalną lub dysfunkcji mięśnia lewej komory dodatnio koreluje z ryzykiem powikłań kardiologicznych operacji.
Najważniejszym parametrem pozwalającym ocenić indywidualne dla pacjenta ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych w okresie okołooperacyjnym jest jednak wydolność wysiłkowa. Parametr ten wyraża się w jednostkach określanych jako „równoważniki metaboliczne” – MET. W przypadku operacji torakochirurgicznych ograniczona wydolność wysiłkowa (<4METs) wiąże się z blisko 19-krotnie wyższym ryzykiem z gonu w okresie okołooperacyjnym, niż w przypadku osób z prawidłową wydolnością wysiłkową. Znaczenie omawianego parametru w przypadku kształtowania ryzyka operacji innych niż torakochirurgiczne nie jest już tak spektakularne, dobra lub bardzo dobra wydolność wysiłkowa jest jednak pozytywnym czynnikiem rokowniczym, nawet w przypadku pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową lub innymi, klinicznymi czynnikami ryzyka. W większości przypadków do oszacowania wydolności wysiłkowej wystarczy sumienne zebranie wywiadu lekarskiego. Możliwość wejścia na drugie piętro po schodach (bez odpoczynku) lub podbiegnięcia na krótkim dystansie oznacza wydolność wysiłkową powyżej 4 METs. W przypadku osób podejmujących aktywność sportową, na przykład pływających, wydolność wysiłkowa przekracza 10 METs.
Autorzy wytycznych zalecają, aby test wysiłkowy wykonywać u chorych, u których współistnieją przynajmniej dwa kliniczne czynniki ryzyka, a oszacowana na podstawie wywiadu wydolność wysiłkowa jest mniejsza niż 4MET. Zalecenie to dotyczy pacjentów przygotowywanych do zabiegów wysokiego i umiarkowanego ryzyka. W przypadku zabiegów niskiego ryzyka wykonywanie testu wysiłkowego uznaje się za bezcelowe, niezależnie od współistniejących schorzeń.
Kliniczne czynniki ryzyka
Do klinicznych czynników ryzyka należą: choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca, incydenty naczyniowo-mózgowe w wywiadach, upośledzona czynność nerek (stężenie kreatyniny powyżej 2 mg/dl lub eGFR< 60 ml/min/m^2) oraz cukrzyca wymagająca insulinoterapii. Wymienione schorzenia i informacje wynikające z wykonanych badań dodatkowych stanowią podstawę przedoperacyjnej oceny indywidualnego ryzyka danego pacjenta. Dodatkowe informacje możemy uzyskać, stosując narzędzie opracowane w ostatnich latach przez specjalistów zrzeszonych w American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP). Skala ta pozwala oszacować ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego lub zatrzymania krążenia w okresie okołooperacyjnym na podstawie pięciu zmiennych: typu operacji, statutu funkcjonalnego pacjenta, wieku chorego, stężenia kreatyniny (stężenie powyżej 1,5 mg/dl jest niekorzystne dla pacjenta) oraz anestezjologicznej oceny chorego (wg klasyfikacji ASA). W przypadku pacjentów wysokiego ryzyka sugeruje się, aby przed i po zabiegu oznaczyć stężenie troponiny. W wybranych przypadkach zasadne może być również dodatkowe wykonanie oznaczenia NT-proBNP. Prawidłowa ocena ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych w wielu przypadkach umożliwia odroczenie zabiegu oraz odpowiednie przygotowanie farmakologiczne pacjenta.
Modyfikacje schematów farmakoterapii w okresie okołooperacyjnym
Betaadrenolityki stanowią jedną z grup leków o udowodnionym pozytywnym wpływie na ryzyko okołooperacyjne wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych. W przypadku pacjentów stosujących leki z tej grupy przewlekle, w okresie okołooperacyjnym nie należy ich odstawiać (zalecenie klasy IA). Wdrożenie betaadrenolityku (sugerowany bisoprolol lub atenolol) w okresie przedoperacyjnym jest również zasadne w przypadku pacjentów ze stwierdzoną wcześniej chorobą niedokrwienną serca lub po zawale mięśnia sercowego, oraz przed operacjami wysokiego ryzyka, jeśli u pacjenta stwierdzono ≥2 klinicznych czynników ryzyka oraz ASA≥3. O ile to możliwe, betaadrenolityk powinno włączać się przynajmniej 2 dni przed operacją (optymalnie 30 dni). Zaleca się także stopniowo zwiększanie dawki leku pod kontrolą czynności tętna (docelowo 60–70/min) oraz ciśnienia tętniczego (skurczowe > 100 mmHg). Kolejną grupę leków stanowią statyny. W przypadku pacjentów stosujących wcześniej te leki, terapię należy kontynuować (zalecenia klasy IC). Z kolei w przypadku osób wcześniej statyn nieprzyjmujących, u których planowane są zabiegi wewnątrznaczyniowe, zaleca się wdrożenie leków optymalnie na 2 tygodnie wcześniej (IIaB). Inną, powszechnie stosowaną grupą leków w populacji pacjentów kardiologicznych, są inhibitory konwertazy angiotensyny lub sartany. Jeśli wskazaniem do ich stosowania jest nadciśnienie tętnicze, zaleca się pominięcie jednej dawki leku w dniu operacji (IIaC). W przypadku, gdy leki blokujące układ renina-angiotensyna-aldosteron stosowane są ze względu na upośledzenie funkcji skurczowej lewej komory lub jawną niewydolność serca, nie zaleca się przerywania leczenia. Należy jednak pamiętać o ryzyku hipotensji i hipotonii w okresie okołooperacyjnym.
Wytyczne komentują również kwestię stosowania diuretyków w okresie okołooperacyjnym, zalecając w zasadzie postępowanie dostosowane do sytuacji klinicznej danego pacjenta. Kluczowa w tym wypadku jest kontrola bilansu płynów oraz gospodarki elektrolitowej, ze szczególnym uwzględnieniem stężenia potasu w surowicy. Hipokaliemia występuje u ponad 33 proc. pacjentów operowanych i stanowi jeden z podstawowych czynników ryzyka zaburzeń rytmu serca, w tym ciężkich zaburzeń komorowych i zatrzymania krążenia.
Leki przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe w okresie okołooperacyjnym
Wiele kontrowersji często wzbudza kwestia stosowania leków przeciwpłytkowych i przeciwkrzepliwych w okresie okołooperacyjnym. Podwójna terapia przeciwpłytkowe jest konieczna przez okres 4 tygodni po implantacji stentu metalowego (BMS) do naczyń wieńcowych oraz przez 3 do 12 miesięcy po implantacji stentu uwalniającego lek (DES). Zaleca się, aby w miarę możliwości operację u pacjentów po niedawnej plastyce naczyń wieńcowych z implantacją stentu odroczyć do czasu, gdy podwójna terapia przeciwpłytkowa nie będzie już konieczna. W przypadku pacjentów stosujących przewlekle kwas acetylosalicylowy, zwłaszcza tych po stentowaniu naczyń wieńcowych, jeśli tylko jest to możliwe, nie należy przerywać stosowania leku przeciwpłytkowego w okresie okołooperacyjnym.
Wytyczne dostarczają również jasnych wskazówek dotyczących kwestii stosowania leków przeciwkrzepliwych. Pacjenci przyjmujący antagonistę witaminy K (VKA) mogą być operowaniu przy INR <1,5. Zaleca się, aby VKA odstawić 3–5 dni przed zabiegiem. Przejściowo należy stosować terapię pomostową z zastosowaniem heparyny drobnocząsteczkowej, której ostatnia dawka powinna zostać podana najpóźniej 12 godzin przed planowanym zabiegiem. Coraz więcej pacjentów stosuje nowe doustne leki przeciwkrzepliwe, na przykład riwaroksaban lub dabigatran. Czas działania tych leków jest krótki, co ułatwia przygotowanie do zabiegu. Zwykle wystarczy pominięcie jednej lub dwóch dawek leku przed planowanym zabiegiem (2–3-krotny okres półtrwania cząsteczki w przypadku pacjentów z małym ryzykiem krwawienia w okresie okołooperacyjnym i 4–5-krotny okres półtrwania leku w przypadku pacjentów z dużym ryzykiem krwawienia okołooperacyjnego) Powyżej omówiono tylko wybrane elementy nowych wytycznych. Zachęcamy do lektury dokumentu, który jest dostępny na stronie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Źródło: 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment andmanagement. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu282
Pełen tekst artykułu można przeczytać we wrześniowym wydaniu Służby Zdrowia
