Thinkstock/Getty Images[/caption]O wymykającym się spod kontroli stosowaniu antybiotyków i dramatycznych konsekwencjach Iwonie Schymalli, red. nacz. Medexpressu mówi prof. Waleria Hryniewicz, konsultant krajowy w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej.
Antybiotykooporność jest coraz większym wyzwaniem medycznym na świecie, w tym w Europie i także w Polsce. Jakie są przyczyny tego zjawiska i skąd się ono wzięło?
Faktycznie, jest to jedno z największych zagrożeń dla naszego zdrowia i życia. To zjawisko pojawiło się wraz z pierwszym antybiotykiem. Początkowo było tak marginalne, że nie zwracaliśmy na nie uwagi. Może nie aż tak marginalne wobec gronkowca złocistego, bo już po paru latach widzieliśmy, że gronkowce poprzez wytwarzanie penicylinaz, enzymów niszczących antybiotyk-penicylinę, dają sobie świetnie radę. Ale zostaliśmy zasypani nowymi odkryciami, nowymi antybiotykami i nagrodami Nobla za antybiotyki itd. W latach 80. ubiegłego wieku zaczęła się poważna sytuacja, chociaż ciągle wierzyliśmy w siłę przemysłu farmaceutycznego, naszych umysłów i zdolności. Okazało się że problem nie jest taki prosty. Doszło do niezwykłej dysproporcji między zapotrzebowaniem na nowe leki, skuteczne wobec drobnoustrojów, a gwałtownie pojawiającą się i rozprzestrzeniającą opornością i to wielolekoopornością. To znaczyło, że pojawiły się takie bakterie, które oporne stały się na wszystkie dostępne antybiotyki. Jeśli spowodowały zakażenie, nie było je czym leczyć. Nie było żadnych opcji terapeutycznych. Zaczęto coraz więcej mówić o tzw. terapii eksperymentalnej i o szukaniu niestandardowych możliwości. Patrzymy na farmakokinetykę, farmakodynamikę antybiotyków, na ich najmniejsze stężenia hamujące. Trochę przymykamy oko, jeśli mamy antybiotyki o bardzo dużych działaniach niepożądanych i staramy się myśleć o tym, by ratować życie pacjenta. Oczywiście działania niepożądane nie mogą przewyższać korzyści uzyskanej z terapii.
Trochę jest grzechu u samych lekarzy. Myślę tu o stosowaniu antybiotyków wg rekomendacji terapeutycznych opartych na medycynie faktów, które nie zawsze są przestrzegane. Jakie najczęściej błędy popełniają lekarze, również ci w szpitalach, jeśli chodzi o stosowanie antybiotyków?
Myślę, że można ten problem szerzej ująć. Zgrzeszyliśmy wszyscy. Ci, którzy chcą uzyskać większy dochód opryskują np. sady antybiotykami, dodają je do tuczu zwierząt i stosują w różnych nieprawdopodobnych sytuacjach. Mimo że legislacja nie pozwala na to, wymyka nam się to spod kontroli. Natomiast lekarze, wierząc w siłę i potęgę antybiotyku, podeszli do problemu ich stosowania na tzw. luzie. Przede wszystkim zaniedbaliśmy nadzór epidemiologiczny. W tej chwili mamy taką sytuację, że laboratoria nadzoru epidemiologicznego, czyli Państwowej Inspekcji Sanitarnej są likwidowane, kiedy mogłyby zająć się tym problemem, mając mocne, profesjonalne podstawy i znakomitą sieć. Nieraz nie chcemy, nie mamy czasu, lekarz potrzebuje szybkich narzędzi diagnostycznych. Mikrobiologia nie zawsze takich narzędzi dostarcza. Chcielibyśmy mieć możliwość ustalenia u pacjenta w bardzo krótkim czasie, jakie zakażenie u niego występuje i jaka jest wrażliwość patogenu na antybiotyki, wówczas jest szansa na celowane leczenie. Niemniej jednak nie opieramy się, na evidence based medicine, czyli nie staramy się za wszelką cenę obiektywizować naszych decyzji terapeutycznych, ale jak to ktoś ładnie powiedział na eminence based medicine. Czasami robimy to chaotycznie: ktoś nam coś powiedział, coś usłyszałem, mam nowinkę, która musi być lepsza od starych antybiotyków. Są ciągle takie zakażenia, w leczeniu których największy sukces odnosi penicylina i to są np. zakażenia wywołane przez paciorkowce Clostridium perfringens, Listeria monocytogenes, gdzie w tym ostatnim przypadku bardzo ciężkie zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych najlepiej leczy się ampicyliną lub penicyliną. Byliśmy więc podatni na nowinki i presje (nie chcę powiedzieć, że firmy farmaceutyczne to samo zło, bo wiele zrobiły na polu antybiotykoterapii, chociażby przez wprowadzanie na rynek tych leków, mimo to często agresywnie je promując).
Z drugiej strony, aby na rynku ukazał się nowy antybiotyk, potrzeba wysiłku różnorodnych podmiotów, skomplikowanego procesu badawczego, który wymaga czasu, ogromnych nakładów finansowych. Tymczasem mamy alarmująco narastającą antybiotykooporność,i brak skutecznych leków . Problem ten dotyczy przede wszystkim wieloopornych pałeczek Gram-ujemnych wytwarzających karbapenemazy a więc niszczących jedną z najważniejszych grup terapeutycznych zwanych niekiedy lekami „ostatniej szansy”. Potrzeba czekać nawet do dwadzieścia lat na skuteczne antybiotyk wobec tej grupy bakterii.
Dlatego w tej chwili trzeba bezwzględnie się zdyscyplinować. Działa Narodowy Program Ochrony Antybiotyków, powołany przez ministra zdrowia. Jest to realizacja licznych dyrektyw unijnych wymagających, aby w każdym z krajów europejskich powstał międzysektorowy mechanizm kontroli antybiotyków, obejmujący środowisko, weterynarię, rolnictwo i medycynę. Ten mechanizm trochę zaczyna już u nas funkcjonować. Mamy na stronie www.antybiotyki.edu.pl dostępnej dla każdego, bardzo wiele nowoczesnych rekomendacji diagnostyczno-terapeutycznych, które powinny stanowić ogromną pomoc w codziennej praktyce lekarskiej. Tu chciałabym podkreślić, że nie zawsze musimy ślepo dostosowywać się do tych rekomendacji, chociaż dotyczą one najczęstszych sytuacji. Lekarz ma prawo od nich odejść, ale musi zawsze wiedzieć dlaczego. Najlepiej jakby napisał jeszcze uzasadnienie, dlaczego np. odchodzi od penicyliny i podaje cefalosporynę trzeciej generacji w leczeniu zakażeń paciorkowcowych, czy meningokokowych. Musi wiedzieć dlaczego. Bardzo ważną rzeczą jest byśmy stosowali antybiotyk o jak najwęższym spektrum działania, oczywiście skuteczny, ponieważ on w najmniejszym stopniu zaburza naszą naturalną florę bakteryjną Jeśli damy antybiotyk o szerokim spektrum, to on szerzej zniszczy florę bakteryjną występującą na naszych śluzówkach np przewodu pokarmowego, zwłaszcza jeśli działa na beztlenowce, które nas chronią przed niebezpiecznymi patogenami, to też je niszczy. Musimy też pamiętać, że leczenie nosicielstwa jest naprawdę niedopuszczalne (wyjątek kontakt z pacjentem z inwazyjną chorobą meningokokową, profilaktyka w kardiochirurgii) nadużywanie antybiotyku, także w leczeniu nosicielstwa powoduje, że giną bakterie dla nas przyjazne, takie jak np paciorkowce zieleniące bytujące w naszym nosogardle, lub gdy stają się oporne na antybiotyki swoją wiedzą dzielą się z pneumokokami. Te z kolei, jak wiemy, są groźne i powodują ciężkie zakażenia o wysokiej śmiertelności. Musimy więc pamiętać, że nie jest to odizolowana sytuacja, w której podajemy antybiotyk pacjentowi. Niekorzystnych efektów niewłaściwej i niepotrzebnej antybiotykoterapii jest wiele, a konsekwencje czasami odległe w czasie.
Często słyszymy o tym, że antybiotyki są stosowane nawet w przemyśle np. w farbach do malowania ścian, w żywności - masowo stosowane w rolnictwie. Czy rzeczywiście jest to dla nas groźne? Czy to powoduje oporność na antybiotyki i rujnuje nasze zdrowie?
Rujnuje bowiem zwiększa się pula opornych bakterii, a wiedza ta może być przekazywana kolejnym często niespokrewnionym gatunkom. Dzielimy przecież ten świat ze zwierzętami, jeśli u zwierząt hodowlanych nadużywamy antybiotyków ,to mamy np. oporne szczepy Salmonella, czy innych drobnoustrojów np. Ccampylobacter oraz Escherichia coli. To jeśli u człowieka wywołają one zakażenia, nie będzie nas czym leczyć. To bardzo skomplikowane zjawisko. Poza tym musimy wiedzieć, o czym już wspomniałam, że bakterie wspaniale dzielą się wiedzą. Obecnie mamy najbardziej alarmującą i dramatyczną dla polskiej i światowej medycyny oporność, w wyniku wytwarzania przez Gram-ujemne płleczki jelitowe karbapenemaz typu New Delhi. Jak nazwa wskazuje szczep wytwarzający ten enzym został rozpoznany u szwedzkiego obywatela pochodzenia hinduskiego, który przywiózł ten szczep z Indii i był hospitalizowany w Sztokholmie. Szczep ten, Klebsiella pneumoniae, rozprzestrzenił się po całym świecie w wyniku częstych podróży do Indii nie tylko w celach turystycznych, ale i medycznych. Standardy kontroli zakażeń nie są perfekcyjne, a leki przeciwbakteryjne są dostępne bez recepty. W Polsce mamy parę bardzo niebezpiecznych ognisk epidemicznych, w których pacjentów nie mamy czym leczyć. Ten groźny mechanizm oporności znajduje się na transpozonie/ plazmidzie, a więc ruchomym elemencie genetycznym, który może być z łatwością przekazywany między bakteriami nie tylko tego samego gatunku, ale między bakteriami pokrewnymi. Jak sama nazwa wskazuje karbapenemaza niszczy leki dotychczas uznawane za leki ostatniej szansy, czyli karbapenemy. Temu towarzyszy oporność na wiele grup antybiotyków. Winą obarcza się w dużej mierze nadużywanie fluorochinolonów zwłaszcza ciprofloksacyny. W Polsce też to obserwujemy. Nadużywamy cefalosporyny trzeciej generacji. Jeśli spojrzymy na mapę epidemiologiczną oporności to na tle Europy wyglądamy bardzo niekorzystnie. To wymaga niezwykle restrykcyjnego stosowania antybiotyków. Niezrozumiałe merytorycznie jest w tej sytuacji dopuszczenie w Polsce furaginy do sprzedaży OTC, ponieważ pacjent nie potrafi zdiagnozować u siebie zakażenia dolnych dróg moczowych, a objawy może są po prostu wynikiem niskiej higieny, bądź uczulenia na środki czystości, a co groźniejsze, wskazują na chorobę weneryczną lub inne schorzenia. W tej chwili jest nieprawdopodobne nadużywanie tego leku. Mamy przy tym odległe jego działania niepożądane jak hepatotoksyczność, uszkodzenie miąższu płuc. Lek beztrosko biorą kobiety w ciąży i dzieci, co jest niedopuszczalne i niezgodne z polityką Unii Europejskiej i Światowej Organizacji Zdrowia. Nie umiem więc zrozumieć, jak to się stało, że Polska tak się kompromituje na arenie europejskiej. Światowa Organizacja Zdrowia wydała w maju br. niezwykle alarmujący jednocześnie przerażający dokument, w którym podkreśla, że wiek XXI może być wiekiem postantybiotykowym, którego wszyscy się boimy, ponieważ będziemy umierać z powodu banalnych zakażeń. Wielkie sukcesy medycyny transplantacyjnej, neonatologii itd. mogą zostać przez to zniweczone a problem zakażeń stać się jeszcze bardzo poważnym.
