O trzecim migdale słyszał chyba każdy rodzic. Nie każdy jednak wie, że migdałków jest więcej i pełnią one ważną rolę ochronną w naszym organizmie, przede wszystkim u dzieci, których układ odpornościowy nie jest w pełni dojrzały. Jeśli rozrosną się ponad normę, blokują oddychanie, co wymaga pomocy laryngologa. Z dr. Michałem Michalikiem, otolaryngologiem, specjalistą chirurgii głowy i szyi, założycielem i właścicielem Centrum Medycznego MML w Warszawie - rozmawia Agnieszka Fedorczuk.
A.F.: Co to są migdałki i czemu służą?
M.M.: Migdałki pełnią funkcję odpornościową. Kiedy lekarz prosi pacjenta o otwarcie szeroko ust i zagląda do gardła, to właśnie po to, żeby obejrzeć migdałki podniebienne, widoczne po otwarciu jamy ustnej. Przy infekcjach są one czerwone, bo błona śluzowa jest przekrwiona, co jest objawem toczącego się stanu zapalnego, a obecność na nich czopów ropnych świadczy o ataku bakterii. Charakterystyczny wygląd migdałków pozwala rozpoznać, np. anginę. Migdałków jest sporo i tworzą one tzw. pierścień gardłowy Waldeyera, zwany także pierścieniem chłonnym gardła. Są zbudowane z tkanki limfatycznej, której zadaniem jest ochrona organizmu przed wirusami i bakteriami. Migdałki są wypełnione limfocytami, czyli komórkami odpornościowymi, które wyłapują i niszczą drobnoustroje. Są więc bardzo ważne i potrzebne.
A.F.: Poza migdałkami podniebiennymi, jakie jeszcze wyróżniamy i gdzie są ulokowane?
M.M.: Migdałki tworzą grudki chłonne, których jest mnóstwo na całej błonie śluzowej jamy ustnej i gardła. Najwięcej wiemy o tych największych, do których oprócz wspomnianych migdałków podniebiennych, zaliczamy także migdałki trąbkowe (znajdują się nieopodal gardłowego ujścia trąbek słuchowych), migdałki językowe (położone u nasady języka) oraz migdałek gardłowy (usytuowany w tylnej ścianie gardła), znany też jako trzeci migdał.
A.F.: Trzeci migdał jest najbardziej znany z całej tej grupy. Dlaczego właśnie on budzi tyle emocji i kontrowersji?
M.M.: Trzeci migdał, tak jak pozostałe migdałki, jest zjawiskiem naturalnym. Wszystkie migdałki, z trzecim włącznie, pełnią szczególną rolę ochronną przed infekcjami u dzieci, mniej więcej do 10. roku życia, bo do tego czasu ich układ odpornościowy nie jest jeszcze w pełni dojrzały. I wtedy właśnie migdałki pełnią rolę „strażnika”, którego zadaniem jest chronić dziecko przed wnikającymi do organizmu zarazkami. Trzeci migdałek jest szczególny z tego względu, że prawidłowo występuje w wieku dziecięcym, a potem zanika. Jego obecność u dorosłych to nieprawidłowość.
A.F.: Jakie są korzyści, a jakie kłopoty związane z trzecim migdałem?
M.M.: Migdał trzeci jest umiejscowiony na pograniczu nosa i gardła – całkiem z tyłu, nie widać go więc ani przez gardło, ani przez nos. U dzieci między drugim a piątym rokiem życia, migdałek silnie się rozrasta, bo jest to okres, kiedy układ chłonny zaczyna najsilniej pracować. Wtedy zaczynają się intensywne kontakty dziecka z otaczającym światem: żłobek, przedszkole, zabawy z innymi dziećmi. A ponieważ odporność nie jest wtedy jeszcze wystarczająco wykształcona, organizm często reaguje niewspółmiernie aktywnie do okoliczności. W efekcie struktury układu limfatycznego bardzo mocno się rozrastają, w tym trzeci migdał. Wszystkie dzieciaki mają problem trzeciego migdała. Alergia dodatkowo nasila ten problem. Ważne, żeby pamiętać, że przerośnięty trzeci migdał jest czymś absolutnie normalnym.
A.F.: Po czym poznać, że bardziej szkodzi?
M.M.: Normą jest to, kiedy przerasta w określonym zakresie i spełnia swoją ochronną rolę. Wszystkie dzieci na całym świecie mają przerośnięty trzeci migdał. I to świadczy o ich zdrowiu. Natomiast, jeśli przerasta poza pewną granicę, (u każdego ta granica jest trochę inna i zależy od cech osobniczych jak np. budowa twarzoczaszki), staje się za wielki, to zwyczajnie zaczyna blokować prawidłową drogę oddychania przez nos. Wtedy nos przestaje sprawnie funkcjonować, co skutkuje szeregiem dolegliwości, np. częstymi zapaleniami ucha, a te z kolei mogą prowadzić do niedosłuchu.
A.F.: Jak lekarz ocenia czy migdał jest za duży, bo przecież nie widać go gołym okiem?
M.M.: Metodą pozwalającą na precyzyjne określenie przerostu trzeciego migdałka jest endoskopia. W badaniu tym wprowadza się przez nos malutką kamerkę, przez którą możemy dokładnie obejrzeć trzeci migdał (gardłowy), precyzyjnie ocenić jego wielkość oraz stan. Coraz częściej wykorzystywaną metodą diagnostyki jest także badanie trójwymiarowej tomografii komputerowej nosogardła.
A.F.: Dlaczego coraz więcej dzieci ma nadmiernie przerośnięty trzeci migdał?
M.M.: Trzeci migdał zyskał na „popularności” dzięki temu, że dysponujemy coraz lepszymi narzędziami diagnostycznymi, które pozwalają coraz dokładniej zbadać, sprawdzić i ocenić, co w tym niewidocznym dla oka miejscu się dzieje. To także zasługa mediów i dostępu do Internetu, dzięki którym rodzice mają coraz większą wiedzę.
A.F.: Co może zaniepokoić rodzica?
M.M.: Przewlekłe zapalenia uszu, zatok, gardła, częste anginy, nawracające zapalenia ucha środkowego, niewłaściwy rozwój szczęk i podniebienia, wady zgryzu – zaburzenia mowy, mowa nosowa, spowolniony ogólny rozwój dziecka, spowodowany niedotlenieniem i zwiększoną męczliwością oraz niedosłuchem. Wtedy konieczna jest wizyta u laryngologa.
A.F.: O co pyta laryngolog w trakcie takiej wizyty?
M.M.: Podstawą jest szczegółowy wywiad z dzieckiem, w zależności od tego na ile jest już komunikatywne, i z rodzicami. Pytamy czy dziecko najczęściej oddycha przez otwarte usta, co łatwo zaobserwować, gdy ogląda bajki, telewizję. Jak reaguje na polecenia, jak się zachowuje społecznie. Często rodzic uświadamia sobie wtedy, że z maluchem jest utrudniony kontakt – słabiej reaguje, dopytuje się po kilka razy. Pani w przedszkolu albo w szkole mówi, że musi powtarzać polecenia, bo dziecko nie wszystko chwyta, jakby było przygłuche. Dziecko z nadmiernie przerośniętym trzecim migdałem ma charakterystyczną buzię „gapcia”, co fachowo określa się adenoidalnym wyrazem twarzy (łac. adenoid – trzeci migdał), z otwartą buzią, z nosa stale coś mu leci, (bo jest zatkany od tyłu migdałem). Ma kłopot z wydmuchiwaniem nosa, ciężko jest mu więc oddychać, często ma stany podgorączkowe, kaszel, chrząka, bo wydzielina ścieka mu po gardle.
A.F.: Jak wygląda badanie?
M.M.: Zaglądamy dziecku do gardła, oglądamy migdały podniebienne, sprawdzamy czy są duże, bo i one przerastają – zdarzają się tak wielkie, że mówimy o nich „całujące się migdałki” – całkiem się stykają, nie pozostawiając wolnej przestrzeni. Kolejny krok to badanie endoskopowe nosa, do którego wprowadzamy miniaturową kamerkę i oglądamy trzeci migdał. Oceniamy, w jakim stopniu towarzyszy mu stan zapalny i upewniamy się czy faktycznie odpowiada za problemy zdrowotne dziecka. Bywa, że źródło jest inne. Musimy wykluczyć inne przyczyny choroby, ze zmianami onkologicznymi włącznie.
A.F.: Jakie inne patologie dają objawy podobne do tych, co przerośnięty trzeci migdał?
M.M.: U niektórych dzieci problem niedrożności nosa pojawia się bardzo wcześnie, właściwie od pierwszych miesięcy życia. Trafiają do nas roczne maluchy, które od urodzenia w ogóle nie oddychają przez nos. To może być problem wrodzony, tzw. atrezja, czyli zrośnięcie nozdrzy tylnych.
A.F.: Na szczęście oddychamy też przez usta.
M.M.: Tak, ale pamiętajmy, że jest to droga awaryjna. Zgodnie z teorią Darwina, narządy mają swoje ściśle określone funkcje, a nos służy do oddychania. Inaczej czemu miałby służyć ten wystający fragment ciała? Ewolucja eliminuje to co niepotrzebne, dlatego współczesny Homo sapiens nie ma ogona. A nos ma. Powietrze przepływające przez nos jest w nim ogrzewane, nawilżane i oczyszczane z zanieczyszczeń zanim trafi do tchawicy, oskrzeli i płuc.
A.F.: Dzieci z przerośniętym trzecim migdałem mają nawracające zapalenia ucha.
M.M.: Badanie uszu jest kolejnym ważnym badaniem w trakcie stawiania diagnozy. Do uszu zaglądamy wziernikiem i oceniamy charakter błony bębenkowej. Przy przeroście trzeciego migdała bardzo często występuje blokada trąbek słuchowych (trąbek Eustachiusza). Gdy są one przyblokowane, to w jamach bębenkowych pojawia się płyn. Dziecko ma wtedy poczucie, jakby uszy były zatkane palcem, albo głowa była pod wodą, miewa wrażenie bulgotania. Jest to problem, bo skutkuje niedosłuchem. Miarodajna diagnostyka trzeciego migdała polega na tym, by go zmierzyć, sprawdzić, jak jest umiejscowiony w otaczających przestrzeniach, na ile uciska trąbki słuchowe, na ile blokuje nos od tyłu. Każdemu dziecku obligatoryjnie robimy w naszej klinice trójwymiarową tomografię 3D.
A.F.: Tomografia komputerowa jest badaniem rentgenowskim. Czy jest bezpieczna?
M.M.: Dawka promieniowania w tomografii komputerowej jest taka, jak promieniowania kosmicznego na ulicy, praktycznie więc żadna. Badanie trwa dwie, trzy sekundy, w ciągu których wokół głowy przelatuje satelita, i zdąży w tym czasie pokazać nam pełny obraz trzeciego migdała, do którego w inny sposób nie możemy dotrzeć. Zanim tomografia komputerowa stała się powszechna, tj. od lat 90. XX w., żeby zbadać dziecku trzeci migdał, trzeba było wsadzić mu palce głęboko do gardła (bez znieczulenia) i wymacać, co tam się dzieje. Dziecko płakało, wymiotowało i, co oczywiste, zrażało się do lekarza i już nigdy więcej w życiu nie chciało dać się przyprowadzić do gabinetu. Na szczęście coraz więcej klinik ma ten sprzęt, który pozwala na nieinwazyjne zbadanie dziecka. Istotne jest także to, że tomografia dostarcza nam dokumentację w postaci zdjęć, które możemy porównać z wykonanymi po zabiegu. Pozwala sprawdzić czy wszystko się wygoiło, jak zmieniły się proporcje migdała, daje dobrą retrospekcję. Podobnie w trakcie badania endoskopowego wykonujemy dokumentację zdjęciową.
A.F.: Jeśli okaże się, że przyczyną dolegliwości jest przerośnięty trzeci migdał, to co wtedy?
M.M.: Każde dziecko wymaga innego traktowania, operacja jest krokiem ostatecznym. Jednakże niekiedy od razu wiadomo, że migdał trzeba wyciąć w całości (bardzo rzadko usuwa się go częściowo). Do każdego dziecka należy dobrać najlepszą drogę postępowania, jedno uda nam się wyleczyć farmakologicznie (leczenie przeciwobrzękowe, przeciwzapalne, udrażniające nos, spraye oczyszczające do nosa), innemu pomoże doustna szczepionka (tzw. immunostymulacja w postaci tabletek i syropów jak ribomunyl, luivac, brohovaxom). Takie doustne szczepionki zawierają najczęściej antygeny najbardziej powszechnych bakterii atakujących górne drogi oddechowe. Są bardzo bezpieczne.
A.F.: Czy to prawda, że przerośnięte migdałki mogą zaburzyć także rozwój mowy?
M.M.: Owszem, bo dziecko nie oddycha przez nos, więc mowa jest nosowo-brzęcząca. Dziecko ma trudności z wypowiadaniem pewnych zgłosek, słabo słyszy, przekręca to, co usłyszy. Podobny problem z zaburzeniami mowy powoduje skrócone wędzidełko, które uniemożliwia prawidłowe wysunięcie języka.
Gdy trzeci migdał trzeba wyciąć
Patologiczny trzeci migdał, wymagający wycięcia, ma jedno dziecko na 100. Zabiegi u dzieci w obrębie migdałków podniebiennych, albo migdała trzeciego (gardłowego), muszą odbywać się w warunkach maksymalnie bezpiecznych, a takie zapewnia jedynie znieczulenie ogólne. Tylko podczas pełnej narkozy lekarz ma 100-proc. kontrolę nad organizmem i anestezjolog ma dostęp do wszystkich miejsc, może podawać leki w najlepszy sposób. W pełnej narkozie łatwo jest też usunąć ścięty migdał, gdyby wpadł do tchawicy, inaczej dziecko mogłoby się udusić – a takie przypadki medycyna zna, i nie są one wcale tak odległe, raptem sprzed kilku lat. Zabieg trwa krótko, najwyżej 30 minut, a współcześnie stosowane preparaty do narkozy szybko są eliminowane z organizmu. Wprowadzenie rurki anestezjologicznej pomaga oczyścić cały obszar pozabiegowy, odessać płyny ustrojowe, dzięki temu wszystko będzie się dobrze goiło, nie będzie krwawień.
Do zabiegu wykorzystuje się specjalne noże chirurgiczne. Przy ich użyciu wykorzystuje się fale radiowe i ultradźwięki oraz temperaturę 60‒70 st. C, dzięki czemu zabieg przebiega bezkrwawo, tkanka ładnie i szybko się zamyka. Do najnowocześniejszych wykorzystywanych obecnie technik należy: technika harmoniczna, koblacji – fale radiowe oraz plazmowa. Zanim pojawiły się nowoczesne techniki, kiedyś zabieg wycięcia migdałków powszechnie robiło się „na kolanie”: trzymało się mocno dziecko i migdałek po prostu wyrzynało. Bez znieczulenia. Dzisiaj, gdzieniegdzie spotyka się jeszcze, niestety, takie barbarzyńskie praktyki.
Trzeci migdał u dorosłych
Obecny u osób dorosłych, nazywany jest przetrwałym migdałem gardłowym i jest to stan patologiczny. Jego obecność może utrudniać oddychanie przez nos, co objawia się tzw. mową nosową, sprzyja częstym katarom, infekcjom górnych dróg oddechowych, blokuje trąbki słuchowe, czyli przytyka uszy i powoduje występowanie wysiękowego zapalenia uszu. Może również wpływać na nasilanie się dolegliwości związanych z zaburzeniami oddychania podczas snu ‒ chrapaniu lub bezdechom śródsennym. Należy go usunąć chirurgicznie u laryngologa.
Źródło: „Smak Zdrowia” 12/2018 (czasopismo dostępne w wybranych aptekach i placówkach medycznych)
