Thinkstock / Getty Images[/caption]To, że kardiolodzy nie są entuzjastami maratonów wiadomo nie od dziś. Prawdą jest też, że ten rodzaj aktywności z roku na rok staje się coraz popularniejszy. Czy środowisko medyczne powinno wspierać masowe biegi maratońskie?
W kraju, gdzie tak niewiele osób regularnie uprawia sport, straszenie maratonem byłoby wodą na młyn dla stroniących od aktywności fizycznej. Z drugiej jednak strony, warto zrobić wszystko, aby ryzyko nagłych zdarzeń sercowych podczas maratonu maksymalnie ograniczyć.
Zdrowy też może umrzeć
– Japońskie badania zaprezentowane na kongresie American College of Cardiology pokazują, że maratończycy żyją krócej. Inne mówią jednak coś przeciwnego. Faktem jest to, że w sytuacji ekstremalnego wysiłku, połączonego ze stresem związanym z rywalizacją dochodzi do zaburzeń mogących powodować zgon – mówi prof. Katarzyna Biernacka kier. Poradni Przyklinicznej Wad Wrodzonych Serca Instytutu Kardiologii w Warszawie.
– Nagła śmierć podczas maratonu jest najczęściej efektem ukrytej choroby lub wady usposabiającej do zaburzeń rytmu serca. Warto jednak zauważyć, że ponad 90 proc. chorób powodujących zaburzenia rytmu serca można wykryć w zwykłym badaniu EKG. Najczęstszą przyczyną nagłego zgonu wśród sportowców jest kardiomiopatia przerostowa. Serce sportowca charakteryzuje się zrównoważonym przerostem i powiększeniem lewej komory serca. Jeśli przerost mięśnia serca mieści się w pewnych granicach i jest proporcjonalny, uznajemy go za fizjologiczny i nie korelujący z zaburzeniami rytmu serca.
Jednak w przypadku kardiomiopatii przerostowej, która jest chorobą dziedziczną, ryzyko groźnych zaburzeń rytmu w czasie wysiłku jest bardzo duże. EKG ma bardzo istotną wartość w rozpoznawaniu tej groźnej choroby. Przeciwwskazaniem do uprawiania sportu jest również arytmogenna kardiomiopatia prawej komory.
Choroba ma też podłoże dziedziczne. Jednak u niektórych biegaczy do ekspresji tego schorzenia dochodzi bez podłoża genetycznego. Choroba aktywuje się pod wpływem wysiłku fizycznego. Im wcześniej rozpocznie się aktywność i im częściej się trenuje, tym bardziej się nasila. Częstość jej występowania to raz na 50 tys. do 100 tys. osób. Podobnie jak w przypadku kardiomiopatii przerostowej badanie EKG pozwala ją wykryć w 80 proc. przypadków.
Odpowiadając na pytanie, czy zdrowy człowiek może mieć w trakcie maratonu zaburzenia rytmu serca groźne dla życia: mogą one wystąpić na skutek udaru cieplnego lub zaburzeń elektrolitowych wynikających z odwodnienia. Czynnikami nasilającymi te nieprawidłowości bywają: pity dzień wcześniej alkohol, środki farmakologiczne stosowane jako doping czy napoje energetyzujące. W połączeniu z wysiłkiem i stresem mogą zaburzać rytm serca. Czy jednak sam intensywny wysiłek prowadzi do groźnej kardiomiopatii? Nie ma zgodności wśród specjalistów.
Część uważa, że długotrwały wysiłek powoduje przeciążenie komór serca, szczególnie prawej, która jest cienkościenna. W efekcie następuje jej włóknienie, co może być substratem dla zaburzeń rytmu. Dowiodły tego badania na szczurach. Serca zwierząt poddawanych długotrwałemu wysiłkowi charakteryzowały się nasilonym włóknieniem i skłonnością do częstoskurczów komorowych. Zauważono też, że maratończycy w porównaniu z rówieśnikami obarczonymi tymi samymi czynnikami ryzyka mają więcej blizn pozawałowych w sercu, co oznacza, że w wyniku intensywnego wysiłku mogą doznawać mikrozawałów.
Prawdopodobnie związane jest to z większą krzepliwością krwi podczas wysiłku, a także mechanicznymi urazami tętnic. Badania maratończyków z użyciem rezonansu magnetycznego pokazały, że po biegu frakcja wyrzutowa prawej komory spada. U większości po dwóch tygodniach wraca do normy.
Jest jednak grupa, u której nie następuje normalizacja i w zasadzie nie potrafimy tych osób wcześniej wyselekcjonować. Tymczasem prawdopodobnie nie powinny one uprawiać sportów wytrzymałościowych. Natomiast badania krwi dowiodły, że po biegu w surowicy krwi są podwyższone wskaźniki świadczące o obumieraniu komórek, takie jak przy zawale serca. U większości osób serce regeneruje się i parametry te wracają do normy. Uwolnienie tych wskaźników świadczy jednak przynajmniej o czasowym uszkodzeniu serca.
Korzyści a ryzyko
– Jestem ostrożny w ocenie doniesień na temat szkodliwości maratonów i czekam na bardziej przekonujące dowody w postaci wyników długofalowych poprawnych metodologicznie badań – mówi prof. Wojciech Drygas kier. Zakładu Epidemiologii, Prewencji Chorób Układu Krążenia i Promocji Zdrowia w Instytucie Kardiologii w Warszawie oraz Zakładu Medycyny Zapobiegawczej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
– Ludzkie serce jest przystosowane do dużego wysiłku. Kenijczycy czy Etiopczycy, którzy biegają od dziecka, bez problemu mogą przebiec maraton lub jeszcze dłuższy dystans. Liczne badania dowodzą, że ludzie prowadzący aktywny tryb życia żyją dłużej i cieszą się lepszym stanem zdrowia.
Maraton to szczególny, bardzo wymagający rodzaj wysiłku, ale w ciągu 40 lat badań maratończyków w naszej placówce – Poradni Zdrowego Człowieka w Łodzi nie zauważyłem wielu negatywnych skutków tej aktywności. Trzeba jednak podkreślić, że ci biegacze pozostawali pod stałą opieką lekarską, a liczba maratonów, w których brali udział w roku wynosiła najwyżej dwa. Badania pokazały, że w czasie maratonu nasila się stan zapalny, liczba leukocytów po biegu może nawet trzykrotnie przekraczać normę, rośnie też CRP, następuje silna aktywizacja układu krzepnięcia, ale i fibrynolizy. Jednak wszystkie te anomalie u większości biegaczy znikają po kilkunastu godzinach.
U maratończyków notuje się też większą częstotliwość występowania migotania przedsionków. Jednak to, czego najbardziej obawiają się kardiolodzy, to zawał serca. Podczas maratonu w Detroit w 2008 r. zmarło z tego powodu aż 3 biegaczy. Zdarza się to najczęściej podczas ostatnich 10 km maratonu lub bezpośrednio po biegu. U osób palących, z podwyższonym poziomem cholesterolu, nadciśnieniem lub takich, którzy wcześniej odbyli długą podróż samolotem lub samochodem takie ryzyko może być większe. Trwają też badania, czy maraton zwiększa ryzyko arytmogennej kardiomiopatii. Pamiętajmy jednak, że większe ryzyko zgonu występuje w ruchu drogowym niż podczas maratonu. Statystyki mówią, że podczas maratonu umiera 1 osoba na 50 tys. do 200 tys. w ciągu roku.
Tymczasem tylko w nowojorskim maratonie biegnie ponad 50 tys. osób, a dużych maratonów na świecie jest kilkaset. W ciągu 30 lat podczas londyńskiego maratonu zmarło zaledwie (inni powiedzą aż!) 12 uczestników. Ryzyko to więc wcale nie jest takie duże. Tymczasem korzyści zdrowotne z systematycznego, dostosowanego do stanu zdrowia i wieku wysiłku są ogromne. Poprawia się, m.in. praca śródbłonka naczyń. Badania na zwierzętach udowodniły, że przekrój naczyń wieńcowych u tych poddawanych regularnemu wysiłkowi był większy. Serce osób trenujących w warunkach spoczynku bije wolniej dzięki adaptacji autonomicznego układu nerwowego.
Biegacze są szczuplejsi, mają też lepszą gospodarkę lipidową i węglowodanową, co również korzystnie wpływa na kondycję naczyń. Gdyby więc postawić na szali ryzyko i korzyści wynikające z udziału w maratonach, szala przechyliłaby się na stronę korzyści.
Kardiolog maratończyk
– Dziś pacjent nie przychodzi do lekarza tylko po to, by przestało go boleć. On chce mimo swoich dolegliwości uprawiać sport i to niekiedy ekstremalny. I jeśli jest to największą jego przyjemnością, trudno mu jej zabraniać – mówi dr med. Robert Gajda kardiolog, lekarz sportowy i maratończyk, właściciel Centrum Medycznego Gajda-Med.
– Jako nastolatek trenowałem biegi na 800–1500 metrów. Przygoda z maratonem zaczęła się na piątym roku studiów, kiedy mój trener powiedział, że jest jeszcze jeden rekord, który mógłbym pobić. Od 26 lat najlepszy pozostawał wynik maratoński studenta medycyny Albina Czecha, który wynosił 2 h 35 min. Zmieniłem plan treningowy, aby przygotować się do tak długiego dystansu i na maratonie na Węgrzech w 1987 r. uzyskałem czas 2 h 33 min. i 8 sek., który do dziś – czyli od 27 lat – jest rekordem Polski medyków. Potem na długi czas przestałem biegać wyczynowo.
W 2009 r. postanowiłem wrócić do biegania i od tego czasu wziąłem udział w ponad 20 maratonach. Obiegłem już pewnie ze trzy razy kulę ziemską. Mam 51 lat i ostatni maraton pokonałem w 3 h i 17 min. Ludzka natura sprawia, że lubimy rywalizować, wygrywać i stawiać sobie wciąż bardziej ambitne cele. W trakcie biegów ulicznych, chociaż atmosfera jest bardzo radosna, 95 proc. biegaczy nie jest wcale w beztroskich nastrojach. Część chce prześcignąć kolegę, inni poprawić swoją „życiówkę”, niektórzy, niestety, wspomagają się nawet farmakologicznie. Trzeba też wiedzieć, że bieganie uzależnia. Jest to znany mechanizm biochemiczny wydzielania się hormonów szczęścia w wyniku dużego wysiłku. Daje też niezwykłą pewność siebie i pozwala zrelaksować się psychicznie.
Jeśli jednak zaprzestaje się treningów, pojawiają się klasyczne objawy zespołu odstawiennego. Kiedy opuszczę trening z powodu, np. kontuzji, dopada mnie przygnębienie, złe samopoczucie i rozdrażnienie. To jednak najlepsze z możliwych uzależnień, w jakie człowiek może wpaść. W mojej przychodni mam 50 tys. zapisanych pacjentów w POZ, zarządzam 18 filiami, apteką i klubem sportowym, i fundacją, zatrudniam 250 osób personelu i sądzę, że dzięki bieganiu radzę sobie z tym wszystkim całkiem nieźle. Nie boję się maratonów, bo jako kardiolog i były wyczynowiec monitoruję swój organizm.
Używam pulsometrów, aby wiedzieć, w jakim zakresie tętna trenuję. Nie jest prawdą, że sportowcy umierają nagle częściej niż nietrenujący. Sport jest czynnikiem ,,spustowym” i ukryte wady wychodzą na jaw. Dlatego ważne są badania przed rozpoczęciem treningów do maratonu. Jeśli mój pacjent, który do tej pory nie trenował poinformuje mnie, że chce przebiec maraton, wyrażę nadzieję, że zamierza zrobić to za rok, bo tyle właśnie czasu potrzebuje, by się przygotować. Jeśli natomiast zapyta, czy maratony to ,,zdrowy tryb życia”, odpowiem, że nie.
Prewencja kardiologiczna to 40 km tygodniowo. Powyżej tej granicy to już trening biegowy i korzyści zdrowotne tym mniejsze im więcej tych kilometrów. Lekarz nie może jednak zabraniać pacjentowi stawiania sobie takich wyzwań. Poza tym wielu lekarzy odradza bieganie trochę na wszelki wypadek. Na 10 pacjentów, którzy zjawiają się u mnie i mówią, że choć doktor zabronił im biegać, oni nadal będą to robić, po wnikliwych badaniach okazuje się, że 8 może kontynuować swoje treningi. Dwóm staram się dobrać inną aktywność fizyczną, po to, by czerpali jak najwięcej radości z życia w sposób dla siebie bezpieczny.
Jak minimalizować ryzyko?
– Rolą lekarza jest promocja aktywności ruchowej, ale też umiejętność odpowiedniej kwalifikacji do zwiększonej aktywności fizycznej, a także edukacja w zakresie wdrażania bezpiecznego treningu – mówi dr Jadwiga Wolszakiewicz, zastępca kier. Kliniki Rehabilitacji Kardiologicznej i Elektrokardiologii Nieinwazyjnej w Instytucie Kardiologii w Warszawie.
– Źle realizowane i niedostosowane do indywidualnych możliwości intensywne treningi fizyczne u osób po 35. roku życia mogą zwiększać ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych. Wzrost katecholamin we krwi może wywoływać złośliwą arytmię lub przyczyniać się do zwiększonej aktywacji płytek krwi lub pęknięcia blaszki miażdżycowej, a to skutkuje ostrym zespołem wieńcowym.
Należy podkreślić jednak, że korzyści wynikające z regularnej aktywności fizycznej przewyższają znacznie ryzyko, dlatego osoby w średnim wieku należy zdecydowanie zachęcać do podejmowania sportu rekreacyjnego. Intensywne treningi fizyczne mimo większego ryzyka pozwalają szybciej osiągnąć poprawę wydolności fizycznej. Na podstawie obserwacji i badań klinicznych, w celu zminimalizowania liczby powikłań, zostały ustalone schematy postępowania pozwalające na ocenę bezpieczeństwa przed treningiem. W kwalifikacji do sportu rekreacyjnego zdrowych osób w średnim wieku należy brać pod uwagę czynniki, takie jak: dotychczasowa aktywność fizyczna, intensywność planowanego treningu, wiek osoby trenującej, wywiad rodzinny chorób serca, występowanie czynników ryzyka choroby wieńcowej, stwierdzenia objawów chorób serca.
Badanie lekarskie powinno obejmować wywiad, ocenę BMI. W badaniu przedmiotowym dokonujemy pomiaru tętna i ciśnienia spoczynkowego krwi, osłuchiwania płuc i serca z oceną ewentualnych szmerów lub skurczów dodatkowych. Jeśli wysiłek ma być intensywny, należy wykonać EKG. Test wysiłkowy limitowany objawami jest natomiast zalecany w kwalifikacji do intensywnego treningu fizycznego u mężczyzn po 45. roku życia i kobiet po 55. roku życia, u osób z cukrzycą lub dużym ryzykiem choroby wieńcowej.
Pełny tekst artykułu przeczytać można na stronie internetowej czasopisma „Służba Zdrowia”
