Z dr. n. med. Markiem Pacholczykiem, zastępcą kierownika Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, rozmawia Agnieszka Fedorczyk.
Dlaczego wątroba jest ważna dla naszego organizmu?
Wątroba jest narządem wyjątkowym. Bez wątroby nie można żyć. Jest zaangażowana w większość procesów metabolicznych, m.in. zamienia węglowodany w łatwo przyswajalną dla organizmu glukozę, wytwarza związki potrzebne do prawidłowego krzepnięcia krwi, gromadzi i w razie infekcji stopniowo uwalnia żelazo, witaminy oraz substancje energetyczne (tłuszcze, węglowodany), usuwa lub neutralizuje szkodliwe substancje (alkohol, leki, trucizny). Odpowiada za gospodarkę hormonalną – kobiety, które mają niewydolną wątrobę nie miesiączkują, mają problemy z zajściem w ciążę, donoszeniem dziecka. Ponadto wątroba utrzymuje właściwą temperaturę ciała, a także produkuje większość białek odpornościowych. W przypadku jej niewydolności, jedynym ratunkiem jest przeszczepienie tego narządu od dawcy. Inaczej jest w przypadku nerek, bo z chorymi człowiek może żyć, chodząc na dializy. Przeszczepienie nerek poprawia jakość życia, podczas gdy przeszczepienie wątroby ratuje życie. To niewydolność wątroby, a nie, wbrew obiegowej opinii, jej marskość jest wskazaniem do przeszczepienia.
Co najczęściej w niej szwankuje?
Jest ponad 70 jednostek chorobowych, które ostatecznie prowadzą do niewydolności wątroby. Próbuje się też zwalczać poważne objawy schorzeń wątroby drogą farmakologiczną, jednak w dalszej perspektywie najczęściej nie przynosi to spodziewanego efektu i konieczny jest przeszczep tego narządu. Do niedawna najczęstszą przyczyną prowadzącą do marskości i niewydolności wątroby, zarówno w Polsce, jak i w większości krajów Zachodu i Północy, były przewlekłe wirusowe zapalenia wątroby typu C (WZW C). Na szczęście od kilku lat dysponujemy skutecznymi lekami na tę chorobę. Leczenie trwa około pół roku i jest nieuciążliwe, pacjent łyka codziennie tabletki. Prognozuje się, że w związku z tym liczba pacjentów z niewydolnością i marskością wątroby spowodowaną wirusem C zmaleje do tego stopnia, że ok. 2030 roku wzw C jako wskazanie do przeszczepienia będzie należało do rzadkości. Trzeba jednak wziąć pod uwagę, że dzisiaj leczymy osoby, które zakaziły się wirusem C dwadzieścia, trzydzieści lat temu i dzisiaj mają zaawansowaną niewydolność lub marskość wątroby. Tym chorym dostępne dzisiaj leki nie pomogą, czyli nie przywrócą im funkcji wątroby, osoby te muszą mieć przeszczep. W zamian mamy w Europie znaczący wzrost zachorowań na wirusowe zapalenia wątroby typu A, czyli tzw. żółtaczkę pokarmową, zwaną też żółtaczką brudnych rąk, która jeszcze w latach 90. XX w. była u nas rzadkością.
Co spowodowało taką zmianę?
Przede wszystkim podróże i migracje społeczeństw. To zjawisko bardzo się nasiliło, my zaczęliśmy jeździć do świata, w którym poziom higieny jest dużo niższy niż u nas, a ludzie stamtąd przyjeżdżają do nas, podejmują tutaj pracę, m.in. w restauracjach i usługach dostarczających jedzenie. Poza żółtaczką typu A coraz większym problemem będzie niealkoholowe stłuszczenie wątroby, czyli zespół metaboliczny związany z nadwagą i otyłością, wynikającą z łatwej dostępności pożywienia. Mówiąc wprost – jemy za dużo i za ciężko, co przekłada się na stan naszej wątroby.
Jemy i pijemy...
Konsekwencją regularnego spożywania alkoholu jest zatruwanie wątroby i w efekcie alkoholowe stłuszczenie wątroby. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) opublikowała niedawno ważny dokument, który wyraźnie mówi o tym, że nie ma takiego rodzaju alkoholu, ani takiej jego objętości, która nie byłaby szkodliwa dla człowieka i jego wątroby. Dla niektórych spośród nas nawet niewielkie ilości alkoholu mogą być niebezpieczne. Dla części ludzi ryzyko może być bardzo małe, ale biorąc pod uwagę powszechne spożycie alkoholu (pije 90 proc. Polaków), wydaje się zasadne mówienie o szkodliwości procentów w ogóle.
A co z winem, które podobno działa znakomicie na serce? Możemy pozwolić sobie na kieliszek do obiadu?
Rozczaruję panią. Zarówno wino białe, jak i czerwone znalazło się na szczycie listy wśród rodzajów alkoholi uszkadzających wątrobę! Tuż za winami są drinki, kolorowe wódki oraz whisky, podczas gdy „poczciwa” czysta wódka jest „dopiero” w drugiej dziesiątce.
A zawarte w winie zdrowe polifenole o działaniu przeciwstarzeniowym, antyrakowym?
Jeśli chodzi o polifenole, to lepiej (dla wątroby) pić kawę i jeść winogrona ze skórką. Tam też są cenne polifenole.
To znaczy, że mamy w ogóle nie pić alkoholu?
Wszystko jest dla ludzi. Żyjemy w społeczeństwie, w którym alkohol jest używką powszechnie stosowaną „towarzysko”. Nie możemy tego zmienić. Ale warto być świadomym ryzyka i zachować umiar w piciu, jak i we wszystkim. Są ludzie, którzy piją bardzo dużo, wręcz niebezpiecznie, i u których w ogóle nie dochodzi do uszkodzenia wątroby. Dlaczego? Bo każdy z nas jest inny i prawdopodobnie znacząco różnimy się pod względem tolerancji na różne substancje chemiczne. Każdy z nas może różnie reagować na inną ilość alkoholu, toksyn, wirusów czy aktywność wirusową w wątrobie. To zróżnicowanie widać też pomiędzy płciami, a nawet członkami tej samej rodziny. Alkohol generalnie bardziej szkodzi kobietom: istnieje też dużo większe ryzyko, że ta sama ilość alkoholu szybciej spowoduje uzależnienie i marskość (czy niewydolność) wątroby u pań niż u panów. Bardzo niebezpieczne jest picie codzienne, nawet niewielkich ilości alkoholu. Mniejsze skutki dla organizmu ma picie dużych ilości, ale rzadko. Wątroba ma duże zdolności regeneracyjne, ale potrzebuje na to czasu, w przypadku alkoholu przynajmniej 4-6 tygodni całkowitej abstynencji.
Jakie są inne zagrożenia dla wątroby?
Wirus odpowiedzialny za żółtaczkę typu B. Co prawda mamy na niego szczepionkę, powszechną i obowiązkową (szczepimy nią noworodki czy pacjentów przed planowymi zabiegami chirurgicznymi), ale nie zawsze jest skuteczna w 100 proc. I jeśli ktoś już zakazi się wzw B, to współczesna medycyna nie potrafi tej osoby wyleczyć. W dodatku wirus B jest znacznie bardziej wirulentny niż wirus C, tzn. że znacznie łatwiej jest się nim zakazić, mimo że w obu przypadkach droga przekazania wirusa jest taka sama: zakażona krew. Najbardziej narażeni na zakażenie wirusami B i C są narkomani stosujący dożylne narkotyki. Inne prawdopodobne, choć znacznie rzadsze sposoby zakażenia to wizyta u dentysty, tatuaże, kolczykowania, a także droga płciowa, czyli sytuacje, gdzie może dojść do kontaktu z zakażoną krwią.
Jak chronić wątrobę przed uszkodzeniem?
Warto mieć na względzie szeroko pojętą higienę. Wybierając stomatologa czy salon tatuażu, należy wziąć pod uwagę warunki higieniczne. Ale też warto dbać o prawidłową masę ciała, ograniczyć alkohol. Ku przestrodze: szczególnie niebezpieczne jest pochłanianie ogromnych ilości tłuszczu, żeby potem brylować w towarzystwie „mocną głową”, pijąc alkohol bez umiaru. Wtedy ryzykuje się nie tylko uszkodzeniem wątroby, ale także ostrym zapaleniem trzustki, a jest to choroba naprawdę bardzo ciężka, czasami nawet śmiertelna. Jeśli chodzi o odżywianie, to w diecie powinny przeważać warzywa i owoce (w proporcji 4:1), a wśród produktów dostarczających więcej aminokwasów – jajka. Ewolucyjnie jesteśmy zbieraczami, nie łowcami. Uważać należy na mleko, ze względu na to, że nie wszyscy dorośli tolerują laktozę (cukier mleczny). Ponad 40 proc. Europejczyków, a więc także Polaków, zatraca wraz z wiekiem zdolność produkcji laktazy, czyli enzymu rozkładającego cukier mleczny. Objawia się to problemami jelitowymi po spożyciu mleka (gazy, wzdęcia). Ja zrezygnowałem z mleka nawet do kawy. Jeśli chodzi o sery, to jem je rzadko, i jeśli już, wybieram te długo dojrzewające, a miękkie (camembert, brie) przy okazji wizyt we Francji, i wtedy jest to święto. W procesie długiego dojrzewania serów oraz fermentacji mleka, laktoza rozpada się samoistnie. Dlatego kefiry i jogurty, choć są produktami mlecznymi, nie powodują wzdęć. Umiar, wskazany jest umiar.
Kiedy konieczny jest przeszczep?
W procesie kwalifikacji do przeszczepienia wątroby stosujemy wzorce matematyczne, określające stopień niewydolności wątroby i przekładające się na śmiertelność. Upraszczając – porównuje się ryzyko zgonu z powodu choroby wątroby (jako jedynej przyczyny) w stosunku do ryzyka zgonu podczas przeszczepiania. A ryzyko jest zawsze, mniejsze lub większe. Nie ma na świecie ośrodka, w którym taką operację przeżywałoby 100 proc. pacjentów. Średnia europejska przeżycia jednego roku po przeszczepieniu wątroby wynosi 84 proc., co oznacza, że umiera 16 proc. osób po przeszczepie. Pochwalę się: w moim ośrodku w rok po operacji żyje 94 proc. pacjentów, co oznacza, że śmiertelność jest na poziomie zaledwie 6 proc. I jest to standard dobrych ośrodków transplantologicznych.
Czy transplantacja wątroby to trudny zabieg?
To jeden z najtrudniejszych zabiegów chirurgicznych. Składa się z dwóch etapów: hepatektomii, czyli wycięcia starej wątroby, a następnie przeszczepienia w jej miejsce nowej. Kiedy w latach 90. XX w. uczyłem się w Holandii przeszczepień wątroby, zabieg trwał ok. 11 godzin i zużywało się do tego ok. 2–3 litrów krwi. Dzisiaj w klinice, w której pracuję, maksymalny czas transplantacji wątroby wynosi 5 godzin, a większość pacjentów nie musi dostawać preparatów krwi.
Czy lepiej przeszczepiać całą wątrobę, czy wystarczy jej fragment pobrany od żywego dawcy?
Uważam, że podstawowym źródłem powinny być narządy pobierane ze zwłok. Nieszczęściem byłoby, gdyby zdrowemu człowiekowi stało się coś z powodu wycięcia fragmentu narządu. Nie budzi moich wątpliwości, jeśli tata czy mama decydują się oddać fragment swojej wątroby dziecku, któremu wystarczy mała jej część, bo wątroba rośnie wraz z małym pacjentem. W takich sytuacjach utrata dwóch segmentów, tj. ok 15–20 proc. objętości własnej wątroby, nie ma znaczenia i najczęściej dawcy przechodzą zabieg dobrze. Natomiast pobieranie wątroby od dorosłego dla dorosłego, któremu potrzeba ponad 60 proc. narządu, jest potężną operacją, obarczoną, jak mówią Anglicy „considerable risk” – ryzykiem, które trzeba brać pod uwagę. Co roku umiera na świecie co najmniej jeden żywy dawca wątroby.
Czy człowiek po przeszczepieniu wątroby może żyć jak wcześniej, jak ze swoją własną, zdrową?
Absolutnie tak. Z małymi zastrzeżeniami: niewskazane jest picie alkoholu, bo wątroba po przeszczepieniu jest bardzo wrażliwa na alkohol. Trzeba brać leki immunosupresyjne, czyli zapobiegające odrzuceniu przeszczepu (tabletkę na dobę). I nie można jeść grejpfrutów, które mają te same szlaki metaboliczne, co leki immunosupresyjne i dramatycznie zaburzają działanie tych leków. Żartujemy sobie, mówiąc do pacjentów, że jeśli lubią grejpfruty, to powinni najeść się zawczasu, bo po przeszczepieniu będzie na nie szlaban. Ale poza tym ludzie z przeszczepioną wątrobą normalnie żyją, pracują, a kobiety rodzą dzieci.
ZGODA NA PRZESZCZEP
W Polsce wykonuje się 300 do 330 przeszczepień wątroby rocznie, podczas gdy zakwalifikowanych do przeszczepu jest ponad 500 pacjentów. Oznacza to, że z powodu braku narządów nie jest przeszczepianych w danym roku 170‒200 chorych, a co roku przybywa 400 kolejnych oczekujących. Wedle badań CBOS w Polsce mamy bardzo wysoką akceptację społeczną dla pobierania od zmarłych narządów do transplantacji, a jednak mamy deficyt. Problemu z dawcami nie mają takie kraje jak np. Hiszpania, Włochy czy Chorwacja, która jest obecnie liderem w Europie, jeśli chodzi o liczbę dawców na milion mieszkańców. Polskie prawo stanowi o domniemaniu zgody na pobranie narządów do przeszczepu. Oznacza to, że narządy można pobrać od każdego zmarłego, o ile za życia nie zarejestrował on w Krajowej Liście sprzeciwu wobec tej procedury. Jednakże prawo stanowi również i o tym, że każdy może wyrazić swój sprzeciw ustnie do swoich bliskich. W związku z tym, narządów nie można pobrać bez powiadomienia, a w pewnym sensie zgody rodziny – powiadamiając bliskich, sprawdzamy tym samym, czy sprzeciw nie był wyrażony. Istotną rolę w procedurze związanej z przeszczepami pełni koordynator transplantacyjny. Jego zadaniem jest powiadomienie rodziny o planie pobrania narządów po śmierci bliskiego, przekazanie informacji i organizacja procedury pobrania, a także poinformowanie rodziny zmarłego o możliwości uratowania życia kilku chorym osobom dzięki narządom zmarłego. Optymalny czas od pobrania wątroby od zmarłego dawcy do przeszczepienia jej pacjentowi (czas przechowywania) wynosi 12 godzin. Bywa jednak, że możliwe jest wykorzystanie tego narządu w ciągu 24 godzin.
Źródło: „Smak Zdrowia” 10/2018 (czasopismo dostępne w wybranych aptekach i placówkach medycznych)
