Szpiczak plazmocytowy to rzadki nowotwór układu krwiotwórczego. Jego przebieg i rokowanie są zależne m.in. od czynników genetycznych. Czy obecnie pacjenci z podwyższonym ryzykiem są odpowiednio identyfikowani i mają dostęp do terapii?
Zmiany cytogenetyczne u chorych na szpiczaka plazmocytowego są jednym z najsilniejszych czynników rokowniczych, pozwalających określić przebieg kliniczny choroby. Pacjenci wysokiego ryzyka cytogenetycznego to chorzy, których terapia stanowi duże wyzwanie pomimo ogromnego postępu, jaki obserwujemy w ostatnich latach w leczeniu. Zmiany cytogenetyczne stanowią dla nas najważniejszy problem.
Prognozując przebieg kliniczny szpiczaka, opieramy się na zrewidowanym międzynarodowym wskaźniku prognostycznym, który obejmuje m.in. kwestie zmian cytogenetycznych. W ostatnim czasie pojawiła się nowa wersja tego wskaźnika, która uwzględnia nowe zmiany cytogenetyczne. To przede wszystkim sprawa obecności delecji w obrębie chromosomu 17, ale też zmiany w obrębie chromosomu 1. Amplifikacja, bądź dodatek, czyli 1q+ to dodatkowe czynniki genetyczne, które zostały w tym wskaźniku uwzględnione. Zmiany w obrębie chromosomu 14 to też problem, który ma znaczenie rokownicze u chorych na szpiczaka plazmocytowego. To ważne, bo szansa na przeżycie między pacjentami z niskim i wysokim ryzykiem różni się w sposób znaczny. Spodziewany czas przeżycia pacjenta u pacjentów wysokiego ryzyka to 38 miesięcy. Przekłada się to na przyjmowaną przez nas strategię. Nie zawsze jesteśmy w stanie indywidualizować leczenie, ale w niektórych przypadkach możemy to robić. Pacjenci w Polsce są leczeni w ramach tzw. programu lekowego. Oznacza to, że leki, które podajemy, są refundowane przez NFZ w ściśle określonych warunkach klinicznych i wskazaniach.
Dysponujemy terapią, która niweluje niekorzystny efekt zmian cytogenetycznych. To schemat: iksazomid, lenalidomid, deksametazon, czyli w skrócie IRD. Badania pokazują, że jego stosowanie jest skuteczne, niezależnie od obecności czynników ryzyka genetycznego, u pacjentów z postacią nawrotową. Żebyśmy mogli to leczenie skutecznie zastosować, musimy mieć wykonane badanie cytogenetyczne i uwzględnić aktualną wiedzę na temat ryzyka cytogenetycznego. Te czynniki związane ze zmianami w obrębie chromosomu 14 to uznane czynniki. Zmiany w obrębie chromosomu 1 to nowość, która jeszcze nie jest uwzględniona w naszym programie, a powinna być, bo takich pacjentów jest sporo. Mając tę wiedzę, pacjentów możemy leczyć bardziej efektywnie. Najistotniejsza jest diagnostyka genetyczna i obecnie zalecenia mówią, że każdy nowo rozpoznany pacjent ze szpiczakiem plazmocytowym powinien mieć wykonane badanie genetyczne, tzw. badanie FISH (fluorescencyjna hybrydyzacja in situ). Powinien być to w tej chwili standard postępowania, po to, by zidentyfikować pacjentów wysokiego ryzyka i określić właściwie międzynarodowy wskaźnik prognostyczny.
Chłoniak Hodgkina to rzadki nowotwór układu chłonnego o pochodzeniu B-komórkowym. Charakteryzuje się obecnością niewielkiej liczby nowotworowych komórek, które są otoczone naciekiem komórek układu immunologicznego. Czy obecnie pacjenci z chłoniakiem Hodgkina w zaawansowanych stadiach choroby (III i IV) są leczeni optymalnie?
Do niedawna jeszcze odpowiedziałbym, że tak. Wiedza medyczna potrafi jednak zaskakiwać i postęp w tym obszarze też jest duży. Niedawno ukazały się finalne wyniki badania, w którym porównywano standardy leczenia pacjentów. Standard ABVD, który obowiązuje od około 10 lat składa się z leków cytostatycznych: doksorubicyny, bleomycyny, winblastyny i dakarbazyny. Został on porównany do nowej metody leczenia, w której zamiast bleomycyny zastosowano przeciwciało monoklonalne anty CD30: brentuksymab wedotin. Jest ono skierowane przeciwko antygenowi obecnemu na komórkach chłoniakowych. Jest też nośnikiem cytostatyku: aurystatyny. U pacjentów z zaawansowanym chłoniakiem Hodgkina (stadium III i IV), u których występują rozsiane zmiany po obu stronach przepony porównano dotychczasowy standard do standardu brentuksymab wedotin + AVD i okazało się, że uzyskano korzyść nie tylko w odniesieniu do czasu do progresji, ale również do całkowitego przeżycia. To niezwykle istotne i rzadko uzyskiwane w tej chorobie. Pokazuje nam, że chemio i immunoterapia ma przewagę nad zwykłą chemioterapią. Wyniki tego badania zmieniły nasz sposób myślenia o leczeniu zaawansowanej postaci tej choroby. Brentuksymab wedotin jest w Polsce refundowany, ale dla pacjentów w nawrocie. Jego pierwsze efekty opisane w badaniach dotyczyły pacjentów nawrotowych i u nich jest skuteczny. Nie jest w Polsce refundowany w leczeniu pierwszej linii. Pozostaje więc pewna przestrzeń do uzupełnienia. W hematologii i pewnie nie tylko w niej jest przeważnie tak, że nowe cząsteczki są najpierw testowane w postaciach nawrotowych i opornych, a kiedy już mają udowodnioną skuteczność przesuwa się je do wcześniejszych linii leczenia. Zwykle jest tak, że jeśli cząsteczka wykazuje aktywność u pacjentów w nawrocie, to jeszcze bardziej jest skuteczna, jeśli zastosuje się ją wcześniej. I tu rzeczywiście tak jest, że w nawrocie był on stosowany w monoterapii, a teraz już wiemy, że jeśli go skojarzymy z chemioterapią w pierwszej linii, to uzyskujemy lepsze wyniki, niż po samej chemioterapii. To ważne, ponieważ możemy więcej pacjentów wyleczyć, więc mniej będzie tych z nawrotem i opornością. Dla pacjentów to zawsze trudna sytuacja, a większość z nich to młodzi ludzie, w wieku, w których zakładają rodziny, chcą mieć dzieci, pracować i rozwijać się. Dla nich wyleczenie z tej choroby jest szczególnie ważne. Dla systemu opieki zdrowotnej to też istotne, bo jeśli wyleczymy większość pacjentów za pomocą leczenia w pierwszej linii, to nie będziemy musieli się borykać z problemami leczenia nawrotów, oporności i stosowania skomplikowanych terapii.
