Rak pęcherza: nowotwór poza podium?

"Jeśli o czymś się nie mówi, to tego nie ma" – mawiają doświadczeni pracownicy mediów. Niestety tej teorii nie mogą potwierdzić lekarze zajmujący się diagnozowaniem i leczeniem raka pęcherza moczowego. Można wręcz powiedzieć, że na co dzień mają do czynienia z jej zaprzeczeniem - choć nowotwór pęcherza moczowego nie jest częstym tematem społecznych kampanii onkologicznych i stosunkowo niewiele słychać o nim w mediach, dla 6 tysięcy Polaków problem istnieje.

Rak pęcherza moczowego w 98% przypadków rozpoznawany jest u mężczyzn po 45 roku życia – statystycznie występuje u nich trzykrotnie częściej, niż u kobiet. Ten czwarty pod względem częstości występowania nowotwór złośliwy u mężczyzn i dziewiąty u kobiet pozostaje trudny w diagnostyce i leczeniu m.in. ze względu na bezobjawowość we wczesnych stadiach swojego rozwoju. Dlatego pierwsze rozpoznanie stawiane jest na ogół zbyt późno, gdy nowotwór jest już zaawansowaną chorobą. W momencie rozpoznania choroby u około 75-85% procent chorych nowotwór ograniczony jest do lokalizacji narządowej, zaś u pozostałych 15-25% pacjentów choroba zostaje zdiagnozowana w stadium uogólnienia oraz z obecnością przerzutów odległych. W 2008 roku raka pęcherza moczowego rozpoznano u 4539 mężczyzn, z których zmarło 2354 osób. Wskaźniki zachorowalności i umieralności w tej chorobie wzrastają wraz z wiekiem osiągając wartość kulminacyjną w grupie wieku 80-84 lata. Warto wiedzieć, że w przypadku raka pęcherza moczowego istnieje potwierdzona zależność pomiędzy ryzykiem występowania a wykonywanym zawodem - do grup wysokiego ryzyka należą w szczególności pracownicy przemysłu drukarskiego, gumowego, gazownictwa oraz odlewni żelaza i aluminium. Rak pęcherza moczowego jest także chorobą tytoniozależną - palenie papierosów odpowiada za występowanie choroby w 50-65% przypadków u mężczyzn i 20-30% przypadków u kobiet. Co więcej, nowotwory pęcherza o dużej złośliwości stwierdzane są częściej w grupie palaczy nałogowych (heavy smokers). Z drugiej jednak strony dowody naukowe pochodzące z obserwacji długoterminowych i analiz wieloczynnikowych wskazują co prawda na związek palenia tytoniu ze zwiększoną śmiertelnością z powodu raka pęcherza moczowego, lecz równocześnie dowodzą mniejszego znaczenia prognostycznego palenia papierosów w porównaniu do innych czynników, takich jak: stopień zaawansowania, złośliwość, wielkość oraz wieloogniskowość guza. Ponieważ najczęściej pierwszym i najważniejszym objawem choroby jest krwiomocz, każdy jego przypadek lub utrzymujące się dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych (np. gwałtowna potrzeba oddania moczu, częstomocz, zaburzenia mikcji), ból w trakcie oddawania moczu, częstomocz, bolesne parcie na pęcherz, ból w okolicach lędźwiowych czy częste oddawania moczu małymi porcjami - są bezwzględnymi wskazaniami do dalszej diagnostyki. Ponadto w każdym takim przypadku zaleca się dwuręczne badanie miednicy z badaniem palcem przez odbytnicę u mężczyzn i przez pochwę u kobiet. Trzeba jednak pamiętać, że przydatność kliniczna badania przedmiotowego w rozpoznaniu raka pęcherza moczowego jest ograniczona - u większości chorych (85%) w chwili rozpoznania choroba występuje w postaci zmiany powierzchownej, charakteryzującej się dużą skłonnością do nawrotu (do 80%) i możliwością progresji (2–50%). Sukces terapeutyczny w przypadku raka pęcherza moczowego w największym stopniu zależy od wczesnego wykrycia choroby i prawidłowej kwalifikacji klinicznej zmian powierzchownych lub inwazyjnych (naciekających). Odsetek uzyskiwanych tzw. 5-letnich wyleczeń pacjentów z rozpoznanym rakiem pęcherza moczowego kształtuje się w granicach 50–70% (choroba w I i II stopniu zaawansowania) oraz 20–30% (choroba w II stopniu zaawansowania). Z takimi wynikami nasz kraj należy do niechlubnej czwórki państw Unii Europejskiej (obok Chorwacji, Rumunii i Danii), w których śmiertelność z powodu raka pęcherza moczowego ciągle się zwiększa, zamiast maleć – jak w przypadku zdecydowanej większości krajów europejskich. Niestety w przypadku tego rodzaju nowotworu badania przesiewowe nie znajdują racjonalnego uzasadnienia ze względu na zbyt niską wartość predykcyjną wykrycia bezobjawowego krwiomoczu (wartość na poziomie zaledwie ok. 0,5%).

Tab. 1. Czynniki sprzyjające występowaniu raka pęcherza moczowego

Źródło: Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych, Polska Unia Onkologii, 2010: Nowotwory układu moczowo-płciowego pod red. A. Stelmacha i A. Borówki;

Najważniejszym i najskuteczniejszym sposobem leczenia raka pęcherza moczowego pozostaje leczenie operacyjne, przy czym wybór konkretnej metody oraz jej zakresu zależy w głównej mierze od stopnia zaawansowania klinicznego i histopatologicznego choroby. Zwiększenie stopnia złośliwości nowotworu stwierdzane u 10–30% chorych oraz przejście w fazę zmian naciekających dotyczące ok. 15–18% chorych radykalizuje podejmowane leczenie. Z badań obserwacyjnych wynika jednak, że ok. 40% chorych z progresją nowotworu nie zostaje zakwalifikowanych do radykalnego wycięcia pęcherza moczowego z powodu znacznego zaawansowania guza. Stosowane jest wówczas leczenie chirurgiczne oszczędzające pęcherz uzupełnione chemioterapią i/lub radioterapią. Z uwagi na dużą skłonność raka pęcherza moczowego do nawrotów (do 70%), u 30–70% pacjentów po pierwszym, doszczętnym zabiegu tzw. elektroresekcji przezcewkowej guza w ciągu 3 lat dochodzi do nawrotu choroby, a u 88% tej grupy w ciągu 15 lat dojdzie do wznowy nowotworu. Tzw. leczenie drugiej linii stosowane u pacjentów z progresją choroby po zastosowanej chemioterapii polega obecnie na stosowaniu polichemioterapii z udziałem karboplatyny lub monoterapii z udziałem gemcytabiny lub paklitakselu. Niemniej jednak u większości chorych w Polsce stosowane jest jedynie postępowanie objawowe. Tymczasem w wielu krajach europejskich w razie niepowodzenia pierwszej linii terapii opartej na pochodnych platyny w ramach drugiej linii leczenia włączane są nowoczesne leki bazujące na najnowszych osiągnięciach przemysłu farmaceutycznego. Przykładem takiego właśnie leku może być winflunina - nowy alkaloid wykazujący silne działanie przeciwnowotworowe, którego działania polega na hamowaniu tworzenia wrzeciona mitotycznego i w efekcie zatrzymania mitozy komórek oraz obumarcie komórki w przebiegu apoptozy. Jednak polscy pacjenci z rozpoznanym rakiem pęcherza moczowego oporni na zastosowane leczenie i/lub ze stwierdzonym nawrotem nowotworu jak dotąd nie mają dostępu do alternatywnej linii terapii winfluniną. Na przeszkodzie nie stoi kwalifikacja do leczenia tym preparatem, która powinna obejmować wyłącznie pacjentów w dobrym stanie sprawności (0-1 według klasyfikacji WHO) ani też uzależnienie włączenia leku od ustąpienia objawów toksyczności wcześniejszej chemioterapii i/lub radioterapii. Najistotniejszą barierą pozostaje bowiem kwestia braku refundacji leku w naszym kraju. Dla porównania: winfluninę refunduje się w Niemczech, Francji, Grecji, Danii, Szwecji, Finlandii, Hiszpanii, we Włoszech, Austrii oraz Norwegii; w Wielkiej Brytanii i Rumunii trwa proces podejmowania decyzji refundacyjnych dotyczących tego preparatu. A zatem będąc w niechlubnej czołówce relatywnie niskiej wyleczalności raka pęcherza moczowego zmierzamy do zajęcia równie „zaszczytnego” miejsca w podobnym  rankingu: krajów o konserwatywnym modelu leczenia tego nowotworu. Skąd podobne przypuszczenie? Wydaje się, że można tu nawiązać do sentencji przytoczonej na początku artykułu. "Jeśli o czymś się nie mówi, to tego nie ma". A skoro czegoś nie ma - nie ma też o czym mówić. Czyż takie właśnie uzasadnienie nie brzmi dla nas znajomo?